腹腔镜胆总管探查术1564例报告.pdfVIP

第四届全军胃肠外科学术会议暨2009普通外科热点论坛论文汇编 渗漏较明显，应改为经胆囊管残端输尿管导管胆管引流术或T管引流术。即时缝合术后应保持腹腔引流管 通畅引流，如发生胆漏的胆汁引流量在50—300mL／d以内，或胆汁引流量迅速减少，则适合行单纯的腹腔引 流管引流，如腹腔引流管的胆汁引流量进一步减少，多能自愈。否则，应及早考虑行内镜乳头切开术和／或内 镜鼻胆管引流术。即时缝合术后少量胆漏，只要腹腔引流管保持引流通畅，绝大多数约在术后2—15d自行 停止，极少数可能持续至术后l一2个月自行停止。如腹腔引流管胆汁引流突然停止，并出现腹膜炎或原有 的腹膜炎范围扩大，应及早再次手术放置多枚腹腔引流管引流和／或放置T管引流。 腹腔镜胆总管探查术1564例报告 成都市第二人民医院肝胆胰外科(610017) 陈安平 索运生 肖宏陈先林龙飞伍刘安王征夏 摘要 目的总结运用腹腔镜胆总管探查术的治疗经验。方法 月，成都市第二人民医院运用腹腔镜胆总管探查术对1564例病人进行治疗的经验及效果。结果即时缝合 内镜未能取净ll例，其他并发症16例，死亡5例。结论只要选择合适病例，腹腔镜胆总管探查术是可行、 有效和安全的。 管末端狭窄在腹腔镜胆道手术中的应用，越来越多的梗阻性胆管结石在术中被取出和胆总管末端狭窄得以 解除，使在腹腔镜术中联合多种内镜手术技术来治疗胆囊结石、胆总管结石和胆总管末端狭窄成为时尚。我 (LCDE)，取得较满意效果。现报道如下。 资料与方法 病因主要有胆囊结石继发胆总管结石、原发性肝胆管结石、残留或再生的胆管结石、壶腹部良恶性狭窄、重症 急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎等。诊断主要依据B超，MRI，MRCP。 胆管扩张导管和胆管支架(Ba阳公司和Boston公司，美国)。 细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管或从右侧5mm套管放人一次性输液器针 穿刺总胆管抽出胆汁以确认。以弯剪或针头电钩沿穿刺孔纵行切开总胆管前壁适度，直视下将上下端结石 轻挤入切口，用钳取或用胆管镜取石网取石。对继发性结石者，如结石取净、胆总管下端通畅或经扩张后通 畅者，用3一O一6—0可吸收缝线行即时缝合术。如结石取净、对胆总管下端通畅有疑问者，经胆囊管残端放 置输尿管导管行胆管引流术。对结石未取净者、有原发性肝胆管结石者、术后需进一步观察处理胆总管末端 狭窄者，胆总管置适当直径的T管行T管引流术，温氏孔附近常规放置多孔腹腔引流管。液电碎石术：同轴 双极电极经胆管镜钳道插入胆管内，裸露的电极导丝前端远离胆管镜先端并抵住嵌顿性结石中心表面，按结 石大小和硬度确定强度挡次和时间，间断通电引发高压脉冲放电，使水产生高压冲击波直至击碎结石，用取 石网或三叶抓钳取净结石。扩张术：胆总管末端炎性水肿状狭窄者、膜性环状狭窄者，右上腹另孔(或经右 腋前线肋缘下5rnm套管)插入逐级扩张导管(内置斑马导丝)，胆管镜监视下，由助手反复推拉抖动斑马导 导管外导管(12F)沿内导管推进约5cm以扩张狭窄。如逐级扩张导管扩张狭窄仍不满意者，沿斑马导丝插 第四届全军胃肠外科学术会议暨2009普通外科热点论坛论文汇编 入耐高压球囊(最大扩张横径6—12mm)，胆管镜观察下沿斑马导丝引导球囊超越狭窄进入十二指肠腔，将 一3次多可达预期效果。支撑术：胆总管末端增生性管状狭窄者、膜性环状狭窄扩张后仍不满意者，双手持 腹腔镜弯钳夹持适当长度和口径的胆管内涵管沿插过狭窄的斑马导丝向下缓慢持续加力通过狭窄进入肠 腔。退出斑马导丝，胆管内涵管一端置于狭窄上方总胆管或肝内胆管，另一端置于十二指肠腔内。胆总管末 端恶性狭窄者，自膨式胆管支架及推送器沿插过狭窄的斑马导丝释放支架于狭窄中位并突出乳头约l一 2cm。术中胆管镜下胆总管末端狭窄切开术：斑马导丝通过狭窄进入肠腔约50cm以上，逐级扩张导管内导 管沿斑马导丝通过狭窄约lOom，逐级扩张导管外导管沿内导管推进约5cm以扩张和支撑胆总管末端狭窄并 撑开十二指肠腔，更换为5％甘露醇液冲洗胆管，胆管镜进入胆总管下段，十二指肠镜专用针式刀(Olympus 公司生产)经胆管镜钳道进人胆总管末端紧贴逐级扩张导管的右侧，通电隧道状切开，针式刀尖不超越逐级 扩张导管外导管前后边缘，使12—16F逐级扩张导管外导管能够沿着斑马导丝轻松的在狭窄部上下移动即 可。术中十二指肠镜下乳头括约肌切开术：退出斑马导丝和逐级扩张导管，胆管镜监视下，经胆总管切口放 接注射器。术者将牙垫套于十二指肠