消化性溃疡的中西医临床诊治策略.pdfVIP

消化性溃疡的中西医临床诊治策略 无锡市中医医院消化科主任 诸静芬 214001 ulcer，PU)主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃 消化性溃疡(peptic ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，临床上Du比GU为 溃疡(gastriC 多见，两者之比约为2～3：1，DU多发于青壮年，而Gu多见于中老年…。随着我国现代 社会的发展，生活节奏的不断加快，工作压力的上升，饮酒、抽烟、喝咖啡、混乱的饮 食规律等的改变，消化性溃疡成为了常见病。临床上，消化性溃疡分为：1)胃溃疡。溃 疡发生于胃部。2)十二指肠溃疡。分为十二指肠球部溃疡和十二指肠球后溃疡。3)多 发性溃疡。胃或十二指肠同时发生两个以上的溃疡称为多发性胃或十二指肠溃疡。4)复 合性溃疡。胃和十二指肠同时有溃疡形成称为复合性溃疡。其主要特点是慢性、周期性、 节律性上腹痛，症见胃脘痛，多伴有暖气吞酸、胃纳不振、反酸、嘈杂等，具有病程长、 反复难愈等特点。西医内科一般采用抑酸、保护胃粘膜、根除幽门螺杆菌(Hp)等治疗措 施，对于活动期溃疡的治疗有肯定疗效，但副作用较大，溃疡愈合后仍易复发，中医药 在治疗消化性溃疡方面具有副作用小、可大幅度减少复发率的优势。笔者结合多年临床 实践经验，谈谈临床上消化性溃疡的中西医临床诊治策略，以供同行商榷。 1．临证仔细，中西互参 典型消化性溃疡的临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹痛，根据我们的临床 经验，现在无典型表现的消化性溃疡病例不在少数，更有甚者，巨大溃疡(最大达3cm) 可能仅表现为上腹部不适，而无疼痛表现，原因可能与现代人们饮食结构改变、滥用药 物等有关，临床上，仅凭典型症状进行诊断是远远不够的，众所周知，胃镜检查是确诊 消化性溃疡的首选用方法，我们应让有适应症的患者早期进行胃镜检查，尤其是疑有老 年消化性溃疡的患者，更应早期检查、早期诊断、早期治疗以提高患者生存质量、减少 并发症，并且老年消化性溃疡溃疡愈合的速度相对较慢，故采用药物治疗时应相应延长 其疗程。另外，对于那些基础疾病较多的患者，若出现上腹部不适、上腹部疼痛，需仔 细询问患者有无服用损伤胃粘膜的药物，如非甾体类药物、抗凝血药物、糖皮质激素等。 情况允许应立即停用损伤胃粘膜的药物，幽门螺杆菌感染者必须根除幽门螺杆菌；对于 不能停药的患者，若合并幽门螺杆菌感染，根除幽门螺杆菌后必须使用质子泵抑制剂维 持治疗及预防溃疡复发。幽门螺杆菌检测是消化性溃疡的常规检查项目，对于幽门螺杆 菌阳性者，应根除幽门螺杆菌，对于幽门螺杆菌阴性者，应仔细询问患者检查前是否服 用抗菌药物或质子泵抑制剂，排除假阴性。选用药物，尽量不选用甲硝唑等耐药率高的 药物。对于使用西药疗效不佳、顽固的消化性溃疡患者，应尽早的使用中药治疗；反复 感染幽门螺杆菌的患者，应在二线用药的基础上，根据中医辨证，适当配合具有抑制幽 门螺杆菌的中药减少再感染。 2．注重根除Hp，选药宜斟酌 Hp是消化性溃疡的主要发病因素，资料表明|2，在根除了幽门螺杆菌以后，大多 数消化性溃疡患者得以痊愈。根除幽门螺杆菌需根据药理选用耐药率低的药物，经研究 表明，克拉霉素与质子泵抑制剂合用有良好的疗效，克拉霉素是一种半合成广谱大环内 酯类抗生素，其抗菌作用与红霉素近似。其作用机理是通过与微生物核糖体上的50S亚 基结合，抑制微生物的蛋白质合成丽发挥抗菌作用。质子泵抑制剂具有强烈抑制质子泵 H-K—ATP酶活力的作用，通过阻断H排泌至壁细胞外，而抑制胃酸的分泌，是最强的 抑制胃液分泌的药物，其止痛及促进胃十二指肠溃疡愈合的作用强于Hz受体拮抗剂。 根据我们的经验，使用质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林联合作为一线用药，显示出 良好的协同作用，具有疗效高、安全、耐受性好的特点；对于部分耐药的，选用质子泵 抑制剂、克拉霉素、左氧氟沙星、枸橼酸铋钾联合用药则效果较好。长期应用抗菌药物 的安全性值得重视，诸如抗菌药物对胃肠道的副作用、引起肠道菌群紊乱、促使多种病 菌对抗菌素产生耐药菌株等。需反复告知患者联合疗法的疗程一般为7—14天，以避免 部分患者自行购药服用1月或更长时间。部分中药具有抑菌作用，经抑菌试验筛选，发 现黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、蒲公英、乌梅、当归、白芍具有较好的抑制幽门螺杆菌 作用，在辨证的基础上可以适当选用。 3．健脾和胃以治本，化湿清热制酸以治标 大量的临床观察