张仲景辨治痞证学术思想探究.pdfVIP

．280． 张仲景辨治痞证学术思想探究 郭喜军+ (河北省中医院胃肠病治疗中心石家庄050091) “痞”源于《内经》，又名“痞塞“、“痞隔～、“痞满“，《素问·五常政大论篇第七 十》：“备化之纪，气协天休，．．…．其脏脾，．．…．其病痞”，“卑监之纪，是谓减化，．．…． 其脏脾，……其病留满痞塞”。《素问·六元正纪大论篇第七十一》：“太阴所至， 为积饮痞隔”。《素问·至真要大论篇第七十四》：“阳明之复，清气大举，……甚 则心痛痞满”，“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满“。 并载其病因是饮食不节，寒气为患等。后世医圣张仲景秉承岐黄古训，博采众家 之长，结合临床实践，在《伤寒论》中详论痞证，相关条文20余条，既论述了 痞之病因、病位、辨治的理法方药，亦提及了兼见“心下痞”的证候，体现了严谨 的辨证论治思想。现对张仲景治痞的学术思想探究如下。 1形成机理 张仲景认为痞之病因主要有两个方面：一是太阳表证当汗而反下之，如“病 发于阴而反下之，因作痞也”(131)、“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞……一 (151)，或少阳经证当和而误下，如“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具， 而以他药下之，……但满而不痛者，此为痞……”(149)，误下伤中，邪气乘虚 内陷，致脾胃升降失常，气机壅滞，故出现痞：二是太阳表证汗不得法，如“伤 寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬……”(157)、“伤寒发汗，若吐，若下， 解后，心下痞硬……”(161)，过汗或汗后失于调养，损伤脾胃，亦可气壅而成 痞。根据伸景原文联系脏腑生理功能，仔细分析其病因、病机，可见形成瘩证的 主要机理是：脾胃升降失司，气机壅滞。脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降浊， 为一身气机升降之枢，清升浊降则气机调畅，若脾胃气虚，或邪气留扰中焦，使 脾胃升降失职，则气机壅滞而出现痞。 2证候特征 痞是以自觉心下胃脘部堵闷不舒。触之无形，按之柔软，压之不痛为主要临 床表现的证候，即“按之自濡，但气痞耳”(151)。其病位在“。山下”，即胃肮部， 相关叙述在《伤寒论》中多次出现，如～心下痞，按之濡，……”(154)、“伤寒 发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，……”(161)。张仲景在《伤寒论》中明 确指出：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此 为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”(149)。以痛与不痛对病位同在心下之 结胸和痞作了明确的鉴别。痞证见于现代医学多种疾病，尤以胃肠疾病多见，如 慢性胃炎、功能性消化不良、胃肠功能紊乱等，故理解掌握《伤寒论》中关于痞 证的辨证论治思想有着重要的临床意义。 ’郭喜军。男，学士，教授，主任医师．硕士生导师。 ．281． 3治法方药 仲景依据痞证的病因、病机，以调和脾胃升降为基本法则，遵照“虚则补之， 实则泻之”的原则，创制了一系列行之有效的方药。 3．1热痞——大黄黄连泻心汤证 _心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”(154)“心下痞， 按之濡”为痞之主症，辩证关键在于“其脉关上浮”，关候中焦脾胃，浮主有热，为内 热壅盛，鼓动气血，气血外盛之象，此为邪热居于中焦，壅滞气机而致之痞，故称 为热痞。治宜清泻无形之热，热清则痞自消。选用苦寒之黄连、大黄清泻中焦无形 之热，大黄兼以散邪热之壅结，正如《神农本草经》载大黄“破瘕瘕积聚“、《本草 纲目》载大黄用于“实热燥结”。并以麻沸汤渍之须臾，取其寒气而薄其苦味，使其 气轻而清散中焦之邪热，而防其苦泻下焦，用于治疗无形邪热壅滞中焦之热痞。 3．2热痞兼阳虚——附子泻心汤证 1D下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”(151)，该条承接154条之热 痞，兼见恶寒汗出，无发热、头痛，故非太阳中风，而为肾阳虚，表阳不固，阳虚 则恶寒，表阳不固则汗出，热盛于中而阳虚于下，单用苦寒泻热则更伤下阳，单用 辛温助阳则热更盛，故仲景以三黄配附子，寒温并用，并以麻沸汤渍三黄，绞去滓， 内附子汁，分温再服。《医宗金鉴》：“其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内 附子别煮汁。意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”《金鉴》之说体现了仲景重视人 体阳气，尤其肾阳为元阳，为一身阳气之根，所当急温。以麻沸汤渍寒药，取其气 而薄其味，以泻中焦无形之热，附子别