2互联医疗保健信息务管理文书格式-附件2.docVIP

附件2 互联网医疗保健信息服务管理文书格式 按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》的有关规定，结合实际工作需要，现将互联网医疗保健信息服务管理工作中使用的文书格式提供如下，供各地工作中参考： 格式1-1．互联网医疗保健信息服务审核同意书 格式1-2．互联网医疗保健信息服务审核批准表 格式1-3．互联网医疗保健信息服务申请书 格式1-4．互联网医疗保健信息服务申请表 格式1-5．互联网医疗保健信息服务审核意见表 格式2-1．互联网医疗保健信息服务复核同意书 格式2-2．互联网医疗保健信息服务复核批准表 格式2-3．互联网医疗保健信息服务复核申请表 格式2-4．互联网医疗保健信息服务复核意见表 格式3-1．互联网医疗保健信息服务变更审核同意书 格式3-2．互联网医疗保健信息服务变更申请表 格式3-3．互联网医疗保健信息服务变更申请表 格式3-4．互联网医疗保健信息服务变更意见表 格式1-1 互联网医疗保健信息服务审核同意书 （审核文号） （单位名称）： 根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，你单位申报的网站（频道）已通过审核，同意提供互联网医疗保健信息服务。 网站（频道）名称： 服务类别：（普通、性知识、性科研） 服务性质：（经营性、非经营性） 网址： 网站IP地址： 网站服务器设置地址： 开办网站单位名称： 单位地址： 通过审核日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日至 年 月 日 （审核机构名称） （盖章） 年 月 日 格式1-2 互联网医疗保健信息服务审核批准表 审核文号： 领导审签： 年 月 日 ： 负责人 年 月 日 受理编号： 受理日期：年月日 网站名称： 网址： 网站设置地址： 开办网站单位名称： 开办网站单位地址： 附件：1、互联网医疗保健信息服务申请书 2、互联网医疗保健信息服务申请表 3、互联网医疗保健信息服务审核意见表 格式1-3 互联网医疗保健信息服务申请书 （主管审核单位）： 我单位拟开办 网站或 频道，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 格式1-4 互联网医疗保健信息服务申请表 申办日期： 编号： 网站（频道）名称： 网站设置地点： 网址： 网站服务器设置地点：□境内： □境外： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 电话： 传真： 邮编： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 格式1-5 互联网医疗保健信息服务审核意见表 审核网站 审核项目： 1、基本申请信息齐全：□是 □否 基本申请材料齐全：□是 □否 2、网站栏目性质： □普通 □性知识 □性科研 3、网站内容审核： 普通栏目审核（审核通过栏目清单）： 性知识（性科研）栏目审核（审核通过栏目清单）： ·是否具备2名以上专业技术人员： □是（提供附件） □否 ·是否具备1名以上副高卫生专业人员： □是（提供附件） □否 ·是否具备仅向从事相关临床和科研工作 的专业人员开放的相关网络技术措施： □是（提供附件） □否 4、附