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就业能力的医学评定－功能评价调查表 档案编号： ID号： 评估时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 出生日期： 年 月 日 诊断 评价项目 得分 0 1 2 3 备注 （1）视（2）听（3）言语（4）行走和活动5）上肢功能（6）手功能（7）协调（8）头的控制（9）体力（10）耐力（11）运动速度（12）学习能力（13）判断（14）坚持性（15）知觉结构能力（16）记忆（17）言语功能（18）阅读写作能力（19）行为和康复目标的一致性（20）对能力和受限制的感知的准确性（21）和他人相互作用的有效性（22）个人吸引力（23）由于治疗或医疗问题而缺勤（24）状态的稳定性（25）技能（26）工作习惯（27）工作历史（28）雇主的可接受性（29）工作机会（30）经济上的妨碍31）社会支持系统就业能力的医学评定－功能评价调查表（1）视0分??无显著损伤1分??在需要敏锐视力的操作中有困难2分??损伤的程度足以干扰阅读、驾车等主要活动3分??视力全部或几乎全部丧失（2）听0分??无显著损伤1分??会话和用电话时有些困难2分??能借助唇读进行面对面的会话，但不能用电话，不能听见某些环境中有关的声音（如铃声,高音调声等）3分??极度难听或聋，不能理解任何言语（3）言语0分??无显著损伤1分??言语易被人理解，但音质或言语方式不悦耳；或说话时特别费力才能使他人听懂2分??言语难于理解，往往必须重复3分??言语不能被他人理解（4）行走和活动0分??无显著损伤1分??速度或距离不如常人，若用轮椅，可独自驱动和转移而无需他人帮助2分??只能在平地上步行短的距离；若在轮椅上，也不能独自转移，但可以使用电动轮椅至少能不用帮助驱动100m左右3分??无行走的可能；若在轮椅上，在他人帮助下能走100m左右5）上肢功能0分??无显著损伤1分??一侧上肢完全或部分地丧失功能，另一侧上肢完好2分??双侧上肢至少在某种范围内丧失功能，或利手侧上肢有严重的功能丧失3分??任一上肢没有有用的功能（6）手功能0分??无显著损伤1分??不能进行大多数需要精细灵巧性、速度和协调性的作业2分??严重损伤，但不管用或不用辅助用具或假肢，仍能进行书写和进食等日常活动。3分??没有或几乎没有手的功能（7）协调0分??无明显损伤1分??眼手协调和粗大运动协调均有一些损伤，但主要功能仍完好2分??眼手和粗大运动协调显著损伤3分??几乎没有能力去控制和协调地运动（8）头的控制0分??无明显损伤1分??保持和确定头的位置有困难，在定向，平衡或外观上可有小的问题2分??控制或旋转头部有困难，由于不能控制可轻度妨碍注视3分??由于缺乏控制，严重地干扰或妨碍了阅读时的注视和谈话时与对方保持眼的接触（9）体力0分??无明显损伤1分??在需要极度用力的职业中（如需用力上举或需要大量步行，弯腰等职职业中）有某些困难，但在中度用力时可以接受2分??在任何类型的职业中，甚至只需中等的体力也不能进行3分??即使是坐和轻度用手工作的职业患者都不能胜任（10）耐力0分??无明显损伤1分??安排间歇的休息可以全天工作2分??能半天工作3分??每天工作不能超过1~2小时（11）运动速度0分??无明显损伤1分??移动比平均速度慢2分??移动极慢，需要速度的竞争性职业完全不能从事3分??运动极度迟滞（12）学习能力0分??无明显损伤1分??能学习复杂的就业技能，但速度不正常2分??通过特殊的训练，能掌握相当复杂的概念和操作3分??只能学习极简单的作业，并且只有通过充分的时间和重复才能完成（13）判断0分??无明显损伤1分??有时做出不恰当的判断，不会化时间去考虑替代方案或行为的后果2分??经常做出仓促和不明智的决定，往往显示出不合适的行为或选择3分??由于愚蠢或冲动性行为的结果，可能危及自己或他人（14）坚持性0分??无明显损伤1分??注意广度或集中于作业或要领上的能力变化大，有时不能完成他所负责的作业2分??注意广度有限，缺乏集中，要使他能进行一种作业，需要给予大量的监督3分??注意广度极有限，没有持续的监督便不能坚持进行作业（15）知觉结构能力0分??无明显损伤1分??其知觉结构能力（perceptual organization）稍有损伤，以致不能进行任何需要精细后分辨的作业，但无明显行为损伤的证据2分??偶尔表现出空间失定向（迷路或在粗大知觉问题上有困难）3分??行为上证实有极度的知觉畸变（如粗大的空间失定向，撞到墙上，不能鉴别物体等）（16）记忆0分??无明显损伤1分??偶因记忆缺陷，可构成一些困难2分??记忆缺陷显著地干扰了新的学习，指示和通知必须频繁地重复才能让患者记住