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众基金爱心医务室资助申请表 项目所在地： 项目负责人： 地址： 邮编： 电话： 手机： 邮箱： 学校基本情况 校名 校址 邮政编码 建校时间 校长姓名 学校类别 学制 教职工人数 班级数 在校生数 巩固率 升学率 校舍面积 食堂面积 学校占地面积 学生宿舍面积 运动场地面积 教师宿舍面积 学生资料： 年级 班数 人数 其中女生数 住校生数 年书杂费 学前班 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 总计 教职员资料： 人数 教师数 住校人数 每月工资 平均年龄 学历合格率 公办教师 代课教师 其他员工 总计 项目申请原因 当地情况简述 经济、教育、卫生等情况 申请学校 签字盖章 签字（盖章） 年 月 日 县（市）教育局意见 签字（盖章） 年 月 日 市（县）红十字意见 签字（盖章） 年 月 日 众基金管委会审核 签字（盖章） 年 月 日 填表说明： 本表为学校或其他民间机构为山区学校申请爱心医务室申请表格，填写该表格学校被认为愿意配合众基金办公室在必要时开展公益活动、并表示愿意接受“众基金”对爱心医务室进行冠名。 本表所列项目均为必填项目，如学校没有该项内容请填写：无 项目申请原因一栏：请填写学校阐述申请该项目的理由，如有典型事例，请务必注明。 其他情况说明：请填写有助于项目申请内容，例如地方经济状况，气候，是否是国家重点疾病防控区等。 申请表填写完整后，交当地教育部门、红十字签字盖章，并邮寄到项目办公室。 除首页照片，申请学校还需提供以下照片作为备案。 1）整体照片 1张 2）学校医务室照片或拟作为医务室照片2张 3）学校操场、教室等局部照片（两张） 第二部分：遂川县学校卫生工作 分类 内容 情况 备注 学校行政管理 1.学校是否有健全的卫生组织机构 是 □ 否 □ 卫生管理领导小组或者医务室、校医院等 2.是否各项卫生防病方案和应急处理预案 否 □ 3.保健教师配备数量 4.学校是否有学校卫生工作计划或总结 有 □ 无 □ 5.每学期学校卫生领导小组会议情况 有 □ ____次/学期 无 □ 6.卫生工作小组成员参加县卫生业务培训情况 有 □ ____次/学期 培训内容： 无 □ 医务室建设 现是否有医务室 有 □ 现有药品、器械、设施: