河北省省直医疗保险生育保险 2013年度.docVIP

河北省省直医疗保险、生育保险 2013年度 缴 费 基 数 申 报 表 缴费单位医疗保险编号： 缴费单位名称（盖章）： 单位：人、元 单位简况 法定代表人 单位性质 养老保险 参保情况 养老保险 注：在下划线上填写“已参加”或“未参加” 参加 省（市）养老保险 注：已参养老保险单位填写参保地行政区划名称 参 保 险 种 基本医疗保险（ ） 补助医疗保险（ ） 补充医疗保险（ ） 大病医疗保险（ ） 生 育 保 险 （ ） 注：在本单位参加险种括号内画“√” 申 报 情 况 缴费基数 确认方式 职工签字 是（ ） 否（ ） 注：在本单位确认方式括号内画“√” 公 示 是（ ） 否（ ） 注：在本单位确认方式括号内画“√” 本 期 申 报 在职人员 在职人数 在职人均 单位缴费基数 在职人员 单位缴费基数（工资总额） （单位缴费基数不封顶） 退休人员 退休人数 退休人均 养老金 养老金 （个人养老金无最低基数） 本申报表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的，我确信是真实的、合法的。如有虚假，愿承担 法律责任。 法定代表人（签字）： 年 月 日 申报人(必填)： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 说明：本表一式两份报医疗保险经办机构。单位如有其它情况，请另附表说明。