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河北省省直医疗保险、生育保险 2013年度
缴 费 基 数 申 报 表
缴费单位医疗保险编号:
缴费单位名称(盖章): 单位:人、元
单位简况 法定代表人 单位性质 养老保险
参保情况 养老保险 注:在下划线上填写“已参加”或“未参加” 参加 省(市)养老保险 注:已参养老保险单位填写参保地行政区划名称 参 保 险 种 基本医疗保险( ) 补助医疗保险( ) 补充医疗保险( ) 大病医疗保险( ) 生 育 保 险 ( ) 注:在本单位参加险种括号内画“√”
申
报
情
况
缴费基数
确认方式 职工签字 是( ) 否( ) 注:在本单位确认方式括号内画“√” 公 示 是( ) 否( ) 注:在本单位确认方式括号内画“√” 本 期
申 报
在职人员
在职人数 在职人均
单位缴费基数 在职人员
单位缴费基数(工资总额) (单位缴费基数不封顶) 退休人员 退休人数 退休人均
养老金 养老金 (个人养老金无最低基数) 本申报表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的,我确信是真实的、合法的。如有虚假,愿承担
法律责任。
法定代表人(签字): 年 月 日
申报人(必填): 联系电话: 申报日期: 年 月 日
说明:本表一式两份报医疗保险经办机构。单位如有其它情况,请另附表说明。
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