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马鞍山市医疗保险异地人员 就医申请审批表 工作单位(社区)： 姓 名 性别 医保卡号 出生年月 退休(驻外)时 间 工作单位 现居住地 现户口所在地 联系电话 申请异地 就医理由 参保人(代理人)签名 年 月 日 住 院 医 疗 机 构 序号 医 疗 机 构 名 称 等 级 联 系 电 话 一 二 三 子 女 情 况 子女个数 本市有无子女 现 子 女 户 口 所 在 地 请确认是否为当地定点医疗机构： 居住地医保经办机构 (签章) 年 月 日 现工作单位或现居住地社区意见： (签章) 年 月 日 马鞍山市医保中心审核意见： (签章) 年 月 日 备注：1、本表一式两份，由本人(代理人)申请填写，经市医保中心审批后，一份存留市医保中心，一份本人保存。2、退休人员办理异地就医手续时须提供的附件材料：①户口已转至外地的，提供户口所在地公安部门出具的户籍证明原件或复印件，复印件须加盖当地公安部门户籍章；②户口在本地且本市无子女的，需提供现居住地暂住证原件或现居住地派出所出具的长期生活证明。3、表中子女情况一栏请如实填写，经核查表中情况填写不实者，在异地发生的医疗费用将全部由个人承担，医保基金不予支付。4、经办机构电话：2354126 填表人： 填报时间： 年 月 日 我市医保异地人员就医有关政策 (一) 异地就医调整 1、长居异地人员在当地选择1家住院医疗机构的基础上可以再增选2家不同等级定点医疗机构或乡镇以上公立医疗机构作为住院医院，无特殊情况，三家定点医疗机构一经确定原则上将不予更改；门诊规定病种一个自然年度内只能选择其中1家医疗机构门诊就医。异地人员因病需住院治疗的，入院前或入院后3日内必须电话告知马鞍山市医保中心登记备案(电话：0555-2354138)。 2、异地人员转往选定范围外的当地或外地高等级医疗机构继续住院治疗的，须先报马鞍山市医保中心同意(电话：0555-2354138)。 (二) 恶性肿瘤门诊待遇调整 1、恶性肿瘤病人享受门诊规定病种待遇的时限分为放化疗期、巩固治疗期、观察随访期三个时段，并对后两阶段医疗费用实行限额补助。具体为放化疗期标准维持现行政策不变，在职和退休巩固治疗期、观察随访期年补助限额分别为5000元和7500元、2000元和2500元。 2、恶性肿瘤门诊规定病种的起付线、起付线上补助比例不作调整。恶性肿瘤非正规放化疗期间只允许门诊使用1种抗肿瘤药物（西药或中成药）和1种肿瘤辅助治疗药物(生物反应调节药或中成药)。 3、恶性肿瘤门诊就医实行年审制，每年元月1日至31日(正常工作日)参保人员或代理人需携带相关病历资料(放化疗期必须携带由肿瘤专科副主任以上医师（含副主任）制定的需继续放化疗的规范治疗方案的证明材料)到马鞍山市医保中心进行年审。另外，处于放化疗期的参保人员，每年7月1日至31日由本人或代理人携带上半年规定病种门诊就医病历到马鞍山市医保中心进行审核。 在享受门诊补助待遇期间愈期不办理审核手续的视为放弃。 异地人员医疗费用报销 (一)报销时间：马鞍山市医保中心正常工作日均接待异地住院或门诊规定病种医疗费用报销。上年度发生的医疗费用新年度1月20日前必须将资料报送马鞍山市医保中心，愈期不再受理报销业务。 (二)所带资料：出院记录(小结)、住院费用明细清单、正规票据，门诊规定病种就诊病历复印件、门诊收费明细单和正规票据。转往选定范围外住院治疗的须附转院证明材料。 (三)其他：异地人员医疗费用报销资料、身份证复印件和费用领取请本人或委托单位(代理人)办理。马鞍山市医保中心不直接受理邮寄报销业务，否则，因邮寄资料遗失，造成的损失由个人承担。 马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心 二00六年一月十日 1