内蒙古自治区医疗机放射诊疗.docVIP

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内蒙古自治区医疗机构放射诊疗 许可申请指南 ◆新领证、延续需提交申请材料: 1、材料目录 2、申请报告(向内蒙古自治区卫生厅申请) 3、放射诊疗许可申请表; 4、《医疗机构执业许可证》(复印件); 5、大型医用设备配置许可证明文件(复印件); 6、本单位放射防护管理机构文件; 7、本单位放射防护专(兼)职管理人员名单; 8、放射防护管理制度和放射事故应急预案; 9、、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书(复印件)(包括执业医师证、护士证、职称证。如从事CT、DSA 、SPECT 、PET-CT工作人员还应提供大型医用设备上岗证、放射工作人员证); 10、放射诊疗工作人员一览表; 11、相关知识培训及健康监护的证明材料(包括放射工作人员专业知识培训证明复印件、放射工作人员个人剂量监测报告和放射工作人员健康体检报告的复印件); 12、放射诊疗设备清单及合格证明材料; 13、本年度由具备资质部门出具的放射诊疗设备防护性能检测报告和质量控制检测报告的复印件。 14、新建、改建、扩建的放射诊疗项目,提供建设项目职业危害(放射防护)预评价报告、控制效果评价报告和竣工验收认可书复印件。 15、《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件。(延续还需提交) ◆变更需提交申请材料: 1、材料目录 2、申请报告(向内蒙古自治区卫生厅申请) 3、许可变更申请表; 4、《医疗机构执业许可证》(复印件); 5、《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件; 6、变更医疗机构法定代表人提交(法定代表人的任职令复印件); 7、变更机构名称提交(上级部门批准文件以及相关证明文件); 8、变更放射诊疗项目的,应当提供变更项目专业技术人员相关证书(复印件)、变更放射诊疗项目的设备清单、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件、放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告; 9、变更放射工作场所,应按照新建、改建、扩建放射工作场所的要求提交建设项目职业病危害(放射防护)预评价、控制效果评价报告表。 申请材料形式审查要求及格式 (一)申请材料为A4规格纸打印,中文使用宋体小4号字,英文使用12号字,申请表用钢笔(水笔)填写或打印。 (二)申请材料内容完整、清楚,无涂改,申请材料中同一项目的填写一致,无前后矛盾。 (三)申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。 (四)申请材料中所有外文译为规范的中文,并有译文附在相应的外文材料之后。 (五)申请材料一式三份,每页加盖单位公章或盖骑缝章。 (六)申请材料根据目录顺序装订成册。

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