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山 东 省 医 师 执 业 注 册 健 康 体 检 表 二〇〇 年 月 日 山东省卫生厅制 姓 名: 性 别: 照 片 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 地 址： 邮 编： 联系电话： 承检医院： 注：本页内容由申请注册本人填写； 承检医院需在体检着照片上盖医院公章。 基本情 况及主 要病史 体重： kg 身高： cm 血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分 药物史： 嗜好： 家族或遗传病史： 既往病史： 医师意见： 医师签名： 内 科 心： 肺： 肝： 胆： 脾： 胃： 肾： 精神、神经： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 外 科 头颈： 淋巴结： 四肢： 脊柱： 胸、腹： 乳房： 肛门： 泌尿生殖： 皮肤粘膜： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 神 经 科 颅神经： 病理反射： 运动神经： 感觉： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 五 官 科 视力： 左： 右： 眼底： 其他眼疾： 听力： 左： 右： 耳道： 鼓膜： 其他耳疾： 口腔粘膜： 鼻窦： 扁桃体： 咽喉： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 辅 助 检 查 血常规： 尿常规： 肝功： 乙肝表面抗原： 胸透： 心电图： 腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 体 检 结 论 主检医师签字： 年 月 日 （承检医院公章） 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 年 月 日 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假； 2、体检后此表交注册机关。 辅助检查粘贴单 注:本表正反面打印到A4纸上