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申请单位：
申请日期：
申请单位名称 所有制形式 主要负责
人 姓 名 年龄 专业
学历 身份证号 法 人 或
法人代表 年龄 学历 身份证号 选 址 联系电话 1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：
2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：
3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：
4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：
名称：选址：功能：
任务：服务半径 5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：
服务方式
服务时间诊疗科目床位编制 6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：
7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：
8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：
10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：
12、拟设医疗机构的投资预算：
13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：
14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：
（1）学历证书、户口簿、身份证、资格证、执业证；
（2）我区获得健康体检资格的医疗机构出具的体检表；
（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；
（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；
（5）主要医疗设备和银行资信证明；
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