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丽水市《出生医学证明》补办申请表
备注：
父亲姓名 民族 身份证号码 母亲姓名 民族 身份证号码 家庭住址 出生地点 分娩孕周 出生体重（克） 儿童姓名 性别 分 娩 方 式 出生年月 年 月 日 时 分 原出生证号码
（遗失补办者） 接生者证明：
（盖章）
年 月 日 村（居）委会意见：
（盖章）
年 月 日 卫生院妇幼人员调查情况：
(需注明儿童的出生地点及接生员情况)
（卫生院盖章）
年 月 日 乡镇（街道）意见：
（盖章）
年 月 日 户籍单位注明该婴儿是否办理户籍登记：
（父亲户籍单位盖章） （母亲户籍单位盖章） 年 月 日 年 月 日 办 理 情 况：
出生证号码：
经办人签名：
办理日期：
领证者签名： 补办对象为1996年1月1日以后出生的儿童；
2001年1月1日以后不在医院出生的，须附带接生人员身份证复印件,填写亲子关系申明书;
必须带上户主的户口簿备查或提供户籍证明复印件；
办证时带父母的身份证原件备查；
填 写 说 明
一、填写要求：
1、按表格逐项填写完整，不能缺项。
2、“接生证明”栏处要求接生人或医疗机构说明情况及盖章；在家分娩的需附接生人员的身份证复印件。
3、“村（居）委会意见”栏处要求村（居）委会说明情况并盖章。
4、“卫生院妇幼人员调查情况”栏处由乡卫生院妇幼人员调查后，说明情况并盖章。
5、“乡镇（街道）意见”栏处由乡镇府（街道办事处）计划生育办公室说明情况并盖章。
6、“户籍单位注明婴儿是否办理户籍登记”栏处，要求父母双方户籍所在地派出所注明：“XXX（父亲姓名）和XXX（母亲姓名）双方 于X年X月X日出生的小孩未在本辖区范围内落户”的字样并盖章（只盖章没有注明的无效）。
二、携带双方身份证或户口本或户籍证明（不能用驾驶证、结婚证、计划生育证等代替）。
三、申请办理需婴儿父母至少一方亲自办理，有特殊原因，应有其父母的委托书。
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