丽水市基本医疗保险殊病种审批表.docVIP

丽水市基本医疗保险特殊病种审批表 姓? 名 性 别 联 系 电 话 （贴照片处） 单位名称 身份证号码 家庭地址 参保险种 □职工 □城居 申 请 门 诊 特 殊 病 种 名 称 □ 恶性肿瘤 □ 慢性心衰 □ 慢性呼衰 □ 慢性肾衰 □ 慢性肝衰 □ 重度老年痴呆症 □ 高血压病 □ 脑血管意外 □ 糖尿病 □ 慢性病毒性肝炎 □ 血友病 □ 系统性红斑狼疮 □ 帕金森病 □ 再生障碍性贫血 □ 肺结核 □ 儿童孤独症 □ 器官移植后抗排异治疗 □ 重性精神障碍性疾病 □ 完全性生长激素缺乏症 主 要 病史 及 治疗 经 过 主管医师签名： 年 月 日 提供 依据 二级及以上医院提供的：（此处由主管医师负责填写） 医疗终结诊断书：???????? 张；近一年病历资料：???????? 张； X光照片：???? ????张；化验单：???????? 张；特殊检查单：???????? 张。 其他： 科室主任意见 签名： 年 月 日 医保 经办 机构 审批 意见 （章） 年 月 日 医院医保部门意见 （章） 年 月 日 填表说明： 1．主要病史、治疗经过及提供依据：由申请人的经治主管医师负责填写。 2．申请的定点医疗机构必须是当地二级及以上的定点医疗机构。 3、“申请特殊病种名称”按照“丽人社〔2014〕0111号”文件说明，由主管医师规范填写。 4、参保人跨统筹区转移参保关系后，需向转入地经办机构重新申请特殊病种认定。 5、本表一式一份