中医脑出血诊疗方案.docVIP

脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又称自发性脑出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，又称高血压性脑出血。常发生在50-70岁，男性略多，冬春季发病较多，多在情绪激动时或活动中发病，大多病人起初无任何预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟或数小时内达高峰，可因出血部位及量大小而临床症状各异，重者发病时剧烈头痛伴呕吐，数分钟转至意识模糊或昏迷。脑出血相当于中医“中风”的范畴。 诊断 （一）诊断依据 1、症状 （1）病人可出现头痛、头晕、呕吐、复视、言语不清或失语、吞咽困难、一侧肢体或面部麻木和偏瘫，严重者四肢瘫痪、癫痫发作、大小便失禁等。 （2）严重者出现嗜睡、昏迷等意识障碍，四肢阵法性强直性阵挛，去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。 （3）少量出血者可无任何神经系统症状。 2、体征 （1）、多数患者起病时血压升高，可高达36.7/18.7KPa(260/140mmhg) （2）、局灶性神经系统损害体征：言语不清或失语、吞咽困难、眼球运动障碍，一侧肢体无力或偏瘫，四肢瘫痪，面部或一侧肢体麻木，偏身感觉障碍，肢体抽搐等，脑疝者瞳孔不等大。 （3）、桥脑出血者可见瞳孔呈针尖样大小、中枢性高热等。 （4）、脑室出血者出现四肢阵法性强直性阵挛、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。 （5）、全脑症状体征：昏迷、嗜睡等。 （6）、少量出血者可无任何症状。 3、辅助检查 头颅CT为首选检查，可发现圆形或卵圆性均匀高密度区，边缘清楚，可显示血肿部位大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位，有无梗阻性脑积水等。 （二）中医证候分类 结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰淤血、痹阻脉络，阴虚风动和气虚血瘀型。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热内闭清窍、谈事朦寒心神型和元气败脱、心神散乱等证型。 治疗 （一） 一般治疗 1、 生命征监护：体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。 2、 保持安静、卧床休息、减少探视。 3、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。 4、 出现吞咽困难者可或昏迷的患者视病情给予鼻饲。 5、 尿潴留或尿失禁时留置尿管。 6、 加强专科护理，定时翻身拍背，防止褥疮和肺部感染，瘫痪肢体应保持功体位按摩和被动运动，以防止关节挛缩、足下垂和外旋。 7、 维持水电解质平衡、酸碱度、营养平衡：病后每日补液量按尿量加500毫升计算，如高热、多汗、呕吐、腹泻者适当增加补液量，但应防止低钠血症以防加重脑水肿。每日补钠50mmol-70mmol/L,补钾40mmol-50mmol/L，糖类13-18g. （二） 中医治疗 1中经络 (1) 肝阳暴亢、风火上扰 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。眩晕，头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛、舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：清热泻火、平肝熄风，佐以活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。 天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。 镇肝熄风汤：怀牛膝，生赭石（轧细），生龙骨（捣碎），生牡蛎（捣碎），生龟版（捣碎），生杭芍，玄参，天冬，川楝子（捣碎），生麦芽，茵陈，甘草。 （2）痰热腑实、风痰上扰 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。腹胀便干、便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑有力。 治法：清热涤痰、通腑泄热、活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、大承气汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。大承气汤：大黄（酒洗），厚朴（炙，去皮），枳实（炙），芒硝。 （3）阴虚风动 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热， 舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 治法：育阴潜阳、养肝熄风、活血通络 代表方剂：天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。 （4）风痰淤血、闭阻络脉 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。 治法：熄风涤痰、活血通