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·429· ·学术讨论· 创伤后应激障碍的诊断以及 司法鉴定的建议性思路 金卫东叶秀红 近来随着对创伤后应激障碍(吣D)认识的提高，吣D项：(1)极力不想有关与创伤性经历的人与事；(2)避免参加 在临床和司法鉴定中的诊断也在逐渐增多，形成了从“无” 能引起痛苦会议的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方； 到“有”、逐渐增多的现象，因此就难免存在着将某些不是 (3)不愿与人交往，对亲人变得冷淡；(4)兴趣爱好变得狭 P1sD的人作为盯SD来看待。对于临床来说，可能没有特窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；(5)选择性 别的影响，但是对于司法鉴定中的鉴定结果，将影响着当事 遗忘；(6)对未来失去希望和信心。 人双方的利益，对司法活动也有一定的影响，因此，作为目前 严重标准：社会功能受损。 一个重要的议题，就十分有必要作到“十拿九稳”。 病程标准：精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至 首先我们来复习PrsD的诊断标准(CcMD一3)：数月后，罕见延迟半年以上)，符合症状标准至少已经3个 症状标准： 月。 1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处 排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经 境(如天灾人祸)； 症、躯体形式障碍。 2)反复重现创伤性体验，并至少有下列l项：(1)不由 从以上的诊断标准来看，至少有两个方面应该引起高度 自主地回想受打击的经历；(2)反复出现有创伤性的噩梦； 重视，其一是创伤性事件，其二是特殊结构的精神病理学。 (3)反复发生错觉、幻觉；(4)反复发生触景生情的精神痛 1关于病因 苦，如目睹死者异物、旧地重游，或周年日等情况下回感到异 常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等； 对于所有患某病的人，在患此病之前一定存在着某种因 3)持续性警觉性增高，至少有下列1项：(1)入睡困难素，这个因素就是这个病的必需病因。例如，结核病的所有 或睡眠不深；(2)易激惹；(3)注意力不集中；(4)过分地担惊患者都一定有结核杆菌的感染史。结核杆菌感染就是结核 受怕； 病的必需病因。 4)对与刺激相似或有关的情景的回避，至少有下列2 作者单位：浙江省精神卫生研究院310012 ·430· 如果有某因素存在，而随之必然有某病，这个因素就是 事件不典型，其三是事件和精神病理学都不典型，我们在此 此病的充分病因。例如，刀割皮肉后一定有外伤性出血。刀 要讨论的是第二种情形。 割就是外伤性出血的充分病因。 事件不典型主要是指严重程度不够或仅是一般生活事 所以，创伤性事件是粥D的必要条件，但不是充分条 件的情况下而出现了比较典型的精神病理学现象，在这种情 件。也就是说，没有创伤性事件就不可能出现P．ISD，但是有形下如何来认定事件与精神病理学问的关系是一种很现实 了创伤性事件，PTSD也不一定发生。 的问题。 因此，存在创伤性事件是诊断哪D的首要步骤。 假设在这种一般生活事件情形下导致了相关的精神病 其实，在几乎所有的教科书或诊断标准中都写得相当清 理学现象，首先一定要分析这种精神病理学的典型性，是否 楚，所谓创伤性事件就是“对每个人来说都是异乎寻常的”或 符合诊断标准中的三大类表现。因为一般生活事件情形下， 者“几乎大多数人都无法承受的”。DsM—IV也强调，创伤性不易或几乎很少导致这种严重的精神病理现象。因此这就 应激源是个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是 不能不考虑个体的主观体验了。 目睹他人死亡、受伤或生命受到威胁，或是获悉家人突遭惨 但是，在这种情形下，虽然有了典型的精神病理学表现， 痛的意外。显然，抽一个耳光、拌几句嘴、打几拳头都不能构 我们尚需注意两种现象，因