剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南.pdfVIP

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会 1978 年Larsen 及Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕 【】 1 妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP ）的概念 。近10 余年，其发 病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子 宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5 倍，且有发生腹腔妊 【】 2 娠的可能 ，因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重 要。 为了更好的诊治CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学 会计划生育分会参考国内外相关文献，制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南”（第一版），建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。 一、目标 提高各级医务人员对CSP 的认识，做到早期发现、诊断CSP，及 时治疗，降低CSP 并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避免再 次意外妊娠发生。 为达到上述目标，医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时，需要做 到以下四点： 1.具有可能发生CSP 的风险意识，掌握诊断CSP 的基本要点； 2.一旦诊断CSP，应急诊到有条件的医院住院治疗； 3.根据患者具体病情，选择恰当治疗措施； 4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。 二、CSP 的定义及风险 孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 【3】 式，是一种特殊的肌层妊娠 。Vial 等（2000）又提出CSP 有两种 不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、 晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 【4】 痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大 。 三、CSP 的临床病理类型 1.胚胎早期停止发育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊 较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道 出血而已。 （2）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒 毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩 不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大 量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终 导致子宫破裂，腹腔内出血。③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异 常。④出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。 2.胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和 分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或 剥离面大出血等。 四、诊断要点 （一）临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深 浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 （1）正常早孕反应：与正常宫内孕无