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常州市总工会职工困难援助申报表 申报类别 □特困申报 □生活救助 □大病救助 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区） 劳 模 类 型 ㎡ □全国 □省级 □市级 □县级 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □家庭成员大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 单位工会意见 签字（盖章） 单位公示意见 签字（盖章） 区、产业、局工会 意见 签字（盖章）： 帮扶服务中心意 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 特困职工家庭 □ 低保边缘家庭 □ 意外致困家庭 □ 临时困难职工家庭 经办人签字： 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。提交材料和填写说明详见申报表背面。 一、资料提供： 1、特困申报需要提供（1）《劳动合同书》；（2）《职工养老保险手册》或《养老保险缴费清单》；（3）《户口簿》扉页（有户口专用章的一页）及全部成员。（4）职工本人及其家庭成员（配偶和未婚子女）申报日之前、正常情况下、连续6个月的全部收入（包括工资、奖金、各类补贴、失业救济金、重残、低保生活补助等）单据。如果有下列情况的，应当提供的相应证件和材料：（1）职工家庭享受低保待遇的，应提供《低保证》；（2）职工本人或家庭成员是残疾人的，应提供《残疾证》；（3）家庭成员失业的，应提供《就业登记证》；（4）离异家庭应提供《判决书》或《离婚协议》。（5）丧失劳动能力者应提供市劳动鉴定委员会的证明或医院的病情证明。（6）患大病者应提供能说明病情的病历及申报日前12个月的医疗费用清单。（7）农民工申报的，全家（包括配偶和未婚子女）应在本市市区共同居住1年以上，需提供住房或租房证明、公安部门出具的暂住证等复印件。 2、临时申报需要提供（1）本人身份证复印件（2）家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件（3）工资收入证明。 致困原因勾选本人或家庭成员大病的，要提供医疗诊断书和申报日前12个月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学生证复印件或大学录取通知书复印件，其他证明材料。 3、所有申报对象需在单位进行一周公示，并将公示材料盖章（或签字）上交职工帮扶服务中心。 二、填表说明： 1、申报类别：职工帮扶服务中心根据申请人困难情况填写。 2、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3、身份证号：必须是15位或18位。 4、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。 5、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。 6、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 7、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机