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顺德区特种设备作业人员考核事项转移 承接单位申请书 单 位 名 称（盖章） 组织机构代码 单 位 地 址 邮 政 编 码 负 责 人 联 系 人 联 系 电 话 年 月 日注意事项： 申请单位需提交的资料 1．特种设备作业人员考核事项转移承接单位申请书（纸质版和电子版各1份）； 2．法人证书或法人授权文件； 3．工作场所合法使用权证明； 4．经广东质量技术监督局确定或公示的特种设备作业人员考试机构资格文件； 5．承担与考核工作相适应人员、设备、工作程序和各项管理制度。 注：证书、文件均需提供原件及复印件各1份，原件核对后退回，复印件均须加盖单位的印章。 单位名称： 负责人 注册地址： 法定代 表人 现场考核地址： 获得特种设备作业人员考核资格的情况（含合同签约单位）： 人力资源 职工总数 考评员人员数 高级职称人数 中级职称人数 （名） 设备资源 设备总台套数 设备资产总额（万元） （个） 设施资源 场所总面积 现场实操考核面积 （m2） 备注： 申请承担特种设备作业人员考核种类项目 序 号 考核种类 考核项目 备注 1 2 电梯作业 压力管道作业 电梯司机 压力管道巡检维护 非长输压力管道巡检维护 单位主管部门或法人意见 （盖 章） 签名： 年 月 日 经办人 意见 签名： 年 月 日 审核人 意见 签名： 年 月 日 审批人 意见 （盖 章） 签名： 年 月 日