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骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 静脉血栓形成 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 引起血栓的危险因素 术前活动减少、长期卧床，术后制动等因素使静脉血流缓慢； 手术创伤造成抗凝血酶Ⅲ降低、纤溶系统受抑制使术后血液处于高凝状态； 手术创伤、骨水泥热效应、止血带等造成血管内皮损伤； 其他高龄、肥胖、静脉曲张等因素促使TKR术后DVT发生率大大增加。 预防措施 基本预防 物理预防 药物预防 药物预防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普通肝素 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数,预防出血 长期应用可能会导致骨质疏松 低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测 维生素K拮抗剂 华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) 3.0增加出血风险 (INR：为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性) 易受药物及食物影响 Xa因子抑制剂 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 药物预防禁忌证 既往颅内出血胃肠道出血,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） — 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林 急性颅内损害/肿物 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 药物预防注意事项 1.各种预防前参阅药物提供的产品说明书，上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7-10天。 2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。 3.如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。 开始预防的时间和时限 对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗血栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少60%,维生素K拮抗剂(INR2.0-3.0)也能有效预防VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至28-35天。 静脉血栓预防的注意事项 对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。 对出血危险大的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。 不建议单独采用阿司匹林预防DVT。决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。 抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。 * * 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 基本预防措施 手术操作轻巧,避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动,尽早下床 术中和术后补液,多饮水,避免脱水 改善生活方式,戒烟戒酒,控制血糖血脂 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 物理预防禁忌症 充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺