昏迷诊治对策--针对广泛意义的意识障碍.pptVIP

1 昏迷诊治对策 ——针对广泛意义的意识障碍 陈才敬 一、定义： 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。 二、重点：意识障碍不同程度的表现：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(轻、中、重度)、 三、发生机制 脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍. 基层常遇情况 发病突然,此前无任何诊治记录 无发病目击者 家属因各方面限制无法提供详尽病史 时间紧迫 急诊工作重心 先救命 再辩病 昏迷急诊的诊治思路 摸瓜寻藤---反向推理 “瓜”： 1，昏迷前症状，病程长短，近期生活 事件 2，既往病史 3，目前体征：脑干反射、脑膜刺激征、基本生命体征、 4，可能快速完成的检查：血尿常规、肝肾 功能、电解质、血糖、 酮体、血气分析、CT、B超 昏迷急诊的诊治思路 “藤”： 1、定脏器/系统、定性质、定程度 2、对症处理后再次评估，进一步排除其 他显示情况，无效时尽可能寻找“盲点”，区分原发病还是并发症 3、评估预后 急诊工作重点 生命支持 改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能 终止创伤的继续损害， 重视营养支持 院内感染的防治 呼吸机操作科学化，气道管理规范化 医疗诊治的整体观念 快速反应要素 望,问,查,处 望问结合,查处交错,同时有序,果断有效, 目标：发现证据，快速判断，有效 处置 主要诊疗内容 诊断依据（1） 诊断依据（2） 线索一 神经科定位体征 有—神经系统疾患 否—系统性疾病、中毒、精神性疾病、传 染性疾病 望 体位,自主呼吸, 随意/不随意动作, 服装, 大/小便失禁, 呕吐, 抽搐,震颤 自发语言 问 问2 1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度； 2、有无上述伴随症状； 3、既往病史； 4、有无服毒或毒物接触史 5，最近情绪状况，重大生活事件发 生。 查1 R-次数,节律,梗阻感,罗音,排除气道/换气/中枢问题 P,BP,末梢循环-判断循环状况,初步排除血流/动力问题 PP-等大.等圆,对光反射-导眠能,阿米替林,抗帕金森药导致迟钝;(压眶反射,角膜反射, 眼球位置,浮动性,角膜水肿,结膜充血)区分全身疾病/脑部病: 1,缩小/针尖样-有机磷中毒,高颅压脑疝前,桥脑病变，低温,严重巴比妥中毒 2,扩大-CO中毒,酒精中毒,颈内动脉瘤破裂 查2 皮肤黏膜及体温-苍白,樱桃红,紫绀,黄疸出血,淤斑,色素沉着,创伤,冻伤,灼伤,皮疹,疱疹,水肿,脱水,塌陷其中体温高-感染,中暑,酒精中毒,脱水;体温低-甲减,低血糖,脓毒血症;毛发稀疏;唇咬伤 闻—口腔,头发,衣物异味(酒精,酮,氨,农药,硫酸);排除代谢性疾病,中毒 鼻腔,口腔-血块,异物(外伤,溺水) 查3 脑膜刺激征, 心脏--杂音，搏动强度，频率 血管杂音 肺部罗音,异常呼吸音 腹水,肝脾肿大 肢体肌力，肌张力，腱反射，病理反射，痛觉反应 关节红钟,畸形, 指/趾尖;足底(电击伤,感染，营养不良) 意识障碍程度判断一、 1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。 2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 3、 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱，但不丰富，有一定的自知力。 二 4、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。 5、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。 三 (2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。 四Glasgow Coma Scale