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XXX药店GSP认证 申 报 资 料 申报单位：XXX药店 法人代表： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 目 录 药品经营质量管理规范认证申请书.................................... 《药品经营许可证》正、副本复印件................................ 《营业执照》副本复印件.................................................... GSP实施情况自查报告.......................................................... 企业负责人及质量人员身份、学历、执业药师注册证、技术职称证明复印件......................................................................... 企业负责人及质量人员体检、培训合格证明复印件........ 企业经营场所和仓库平面布局图........................................ 企业非违规经销假劣药品的说明........................................ 受理编号： ? 药品经营质量管理规范认证申请书 (零 售) ? ? ? 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 ? ? 山西省食品药品监督管理局 填 报 说 明 ? 1、?? 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、?? 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、?? 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，申报资料标明目录及页码并装订成册。 企业名称 ? 地 址 ? 邮 编 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 经济性质 ? 开办 时间 ? 职工人数 ? 上年销售额（万元） ? 法定代表人 （企业负责人） ? 职务 ? 技术职称或学历 ? 企业质量 负责人 ? 职务 ? 技术职称或学历 ? 质量管理部门 负责人 ? 职务 ? 技术职称或学历 ? 联系人 ? 电话 ? 传真 ? 企 业 基 本 情 况 　 　 　成立于　　　年，经营面积　　　　㎡，仓储面积　　　　 　　　㎡，现有员工　　 　人，其中药学专业技术人员　　 　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　 　名，体检合格人员　 　　名；配备设施设备有　　　　 　　　　　　 　；现经营品种约　　　种，属　 型零售企业。 企业的主要进货渠道为　　　　　　　　　　　　　　　　　。 企业制定有质量管理制度　　　项；岗位职责　　　项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），所经营药品（有 无）出现过质量问题。 县 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 ? 经销假劣药品问题的说明及审查结果 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 审 查 意 见 ? ? ? ? 经办人： ? 审 批： 年 月 日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 ? ? ? ? ? ? 经办人： ? 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： ? 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： ? 认 证 机 构 审 核 意 见 ? ? ? ? ? ? ? ? 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 ? 至： 年 月 日 ? ? 纪检监察部门意见： ? ? ? 市级食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 ? ? ? ? 经办人： 年 月 日 审核意见 ? ? ? ? 负责人： 年 月 日 审批意见 ? ? ? ? ?