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《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》.doc
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
申请表?
企业名称(盖章) ? 注册地址 ? 机构类别 ? 经营方式 ? 法定代表人 ? 身份证号 ? 企业负责人 ? 身份证号 ? 质量负责人 ? 身份证号 ? 质量机构负责人 ? 身份证号 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 联系人 ? 联系电话 传真 ? 法定代表人签字
年 月 日 县区药品监督管理部门初审栏 12个月内有无违反药品监督管理等
相关法规被立案调查 违反药品监督管理等法规的结案情况 ?
经办人（签字）：
??? 年??? 月??? 日 营业面积人员资质审查意见 ?
?
经办人（签字）：
年??? 月??? 日 初审意见 ???????
?????????????????????????审核人：??????? （公章）
?????? 年??? 月??? 日
现场检查情况 检查时间 检查组成员
? 自：???? 年?? 月?? 日
?? ?
至：???? 年?? 月?? 日 组长：
组员： ?
检查结论 ?
?
?
?? 公示情况 ? 公示形式 公示结果 自：????? 年??? 月??? 日
至：????? 年??? 月??? 日 ?
?
? ?
?
?? 市级药监部门审批意见
? 审查意见 ?
??????? 经办人：???????????????????? 年??? 月??? 日??? 审核意见 ?
?
?负责人：???????????????????? 年??? 月??? 日??? 审批意见 ?
?
???审? 批人：?????????????? 年??? 月??? 日（公章）?
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