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南海区安全生产中介服务机构备案登记表 安全生产中介服务机构（盖章）： 年 月 日 安全生产中介服务 机构名称 通讯地址 资质证号 注册资金 业务范围 □安全评价 □咨询服务 □培训 □职业卫生技术服务 □职业病防护设施设计 □标准化评审 □标准化帮扶 □其他 在佛山市南海区 是否设立分公司 办公场所 地址 业务场所 地址 在佛山市南海区 开展业务内容 □安全评价 □咨询服务 □培训 □职业卫生技术服务 □职业病防护设施设计 □标准化评审 □标准化帮扶 □其他 企业法人营业 执照注册号(事业单位填写组织机构代码) 颁发 日期 营业执照 经营范围 具备执业资格 人员数 具备执业资格 专职人员数 主要负责人 固定电话 电子 邮箱 移动电话 佛山市南海区 业务负责人 固定电话 电子 邮箱 移动电话 备案信息联系人 固定电话 电子 邮箱 移动电话 注：如实填写表格信息，于4月30日前报至区安监局备案，同时提供营业执照复印件、企业及从业人员资质证书复印件、企业基本情况等资料。 - 7 - 附表5