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就业困难人员灵活就业补贴申请表 姓 名 年 龄 身份证号 失业证号 困难认定时间 认定类别 灵活就业登记时间 户籍社区 现 住 址 区 家庭电话 移动电话 社会保险号 申请补贴时段 年 月 至 年 月 申请人本人的社会保险银行名称及账号 银行 支行，账号： 补贴标准 灵活就业补贴标准为每人每月400元 社会保险补贴标准为每人每月按劳动保障部门公布的当年最低缴交社会保险标准 本人承诺 以上申报情况属实，如有虚假，本人愿意退回所领取补贴，并接受法律法规及有关政策规定的处理。 申请人签名： 年 月 日 以下由劳动就业服务机构填写 区 街道保障所 经办人 联系电话 核发补贴时段 （最长不超过12个月） 年 月至 年 月，共 月 街道劳动保障所意见 查签名： (公章) 年 月 日 市 / 区就业服务 机构 复 核 意见 经签名： 年 月 日 部门负责人意见 签名： 年 月 日 分管领导意见 签名： 年 月 日 申请编号： 填表日期： 年 月 日