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药品经营企业质量管理体系情况调查表 企业名称 （盖章） 地址 邮政编码 经营方式 经济性质 注册资金 人员情况简介 法定代表人 学历 技术职称 是否执业药师 企业负责人 学历 技术职称 是否执业药师 质量负责人 学历 药品质量管理工作经历 技术职称 是否执业药师 质量管理机构负责人 学历 药品质量管理工作经历 技术职称 是否执业药师 质量管理及验收人员数量 其它岗位人员 职工总数 储运设施简介 药品仓库总面积 阴凉库面积 常温库 面积 冷库面积 特殊管理药品仓库面积 自有运输 车辆数量 冷藏车数量 冷藏箱数量 自运占总运输件数的比例 GSP认证情况 联系人 联系电话 传真 供货品种及药品经营范围 企业概况及质量管理体系简介 质 量 管 理 实 施 效 果 质量信誉情况 药品监管部门质量信用等级的评定情况（ ） 注：可填：A、B、C、D等级或诚信、基本诚信、失信、严重失信等； （根据当地的药监部门的评定为准） 有无出现严重的 质量问题公告 无 有：品种： ，出现时间： ， 具体不合格项目