药品经营质量管理规范认证申请书-附件4.docVIP

附件4 药品经营质量管理规范认证申请书 （零售、连锁门店） 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门：　　 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 吕梁市食品药品监督管理局 填 报 说 明 内容填写应使用计算机打印,准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，执业药师应附已注册完毕的执业药师资格证、注册证原件（审后退回）、复印件，其它专业技术职称附证书和学历证书的复印件。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 企业质量 负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 质量管理部门 负责人 职务 执业药师和技术职称 联系 电话 委托承办联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县级 食品 药品 监督