京珠高速7·22特别重大客车燃烧事故调查报告(全文).doc

京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查报告 2011年7月22日3时43分，京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故，造成41人死亡、6人受伤，直接经济损失2342.06万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、周永康、张德江、马凯、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011年8月3日，成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山东省人民政府、河南省人民政府组成的国务院京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了道路交通、安全管理等专业领域的专家组成专家组，委托国家安全监管总局化学品登记中心进行了危险化学品分析测试。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故车辆驾驶人情况。 邹建洲，事故车辆驾驶人，男，46岁，山东省威海市人。1984年4月5日在山东省威海市交警支队初次申领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，1999年2月4日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，有效期至2016年4月5日，持有道路旅客运输从业资格证书。 孙常芹，事故车辆驾驶人（已在事故中死亡），男，38岁，山东省文登市人。1994年10月1日取得军队驾驶证，1997年11月20日在山东省威海市交警支队换领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，2001年12月10日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为A1A2的驾驶证，有效期至2015年9月30日，持有道路旅客运输从业资格证书。 经调查，没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。 （二）事故车辆情况。 鲁K08596号大型卧铺客车，厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型，核载35人，发生事故时实载47人。2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登记，机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司（以下简称威海交运集团），车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2012年4月。道路客运班线经营行政许可决定书编号为“鲁运客班〔2008〕K001号”，批准的运营线路为：烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速，沿途无停靠站点。 该车投保了最高保额为45万元/座的乘客座保险，保险有效期至2012年5月12日，单次事故最高赔偿限额为1260万元；机动车交通事故责任强制保险，每次事故最高赔偿限额11万元，保险有效期至2012年5月19日；车损险50万元，保险有效期至2012年6月1日。 事故车辆的手续、证照齐全，均在有效期内。 （三）事故车辆承包情况。 事故车辆承包人为王恩典，王恩典在向威海交运集团一次性缴纳承包金40万元后，获得该车自2008年6月4日至2012年6月3日期间的承包经营权（在承包期间每月还需要向客运公司缴纳承包金22148元）。王恩典委托李刚(已在事故中死亡)负责该车的经营管理。 （四）事故道路情况。 事故现场位于京珠高速公路938公里260米处，南北方向，双向四车道，东西两侧依次为高速公路护坡、排水沟和树林，道路中央和两侧均设有波形防护栏。事故路段路面平直，东西半幅路均有一条应急车道（其中行车道宽3.8米，应急车道宽3米，道路中间为2.9米宽的绿化隔离带）。事故发生时天气晴好，夜间无照明，路面干燥。 （五）事故相关单位情况。 1.威海交运集团。 该公司为股份有限责任公司，成立于1998年，下辖6个客运分公司、1个货运公司和1个客运汽车站，共有客运车辆673辆，货运车辆42辆。鲁K08596号大客车日常管理由客运二分公司负责。客运二分公司共管理客运车辆70台，其中自营车辆11台，其他均为承包经营车辆。 2.淄博汇昌石化助剂有限公司（以下简称汇昌公司）和淄博佳泽化工有限公司（以下简称佳泽公司）。 （1）汇昌公司。 该公司为股份有限责任公司，成立于1994年，主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售，安全生产许可证编号为“（鲁）WH安许可证字（2008）030042号”，有效期为2008年5月23日至2011年5月22日，安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶