CT导向下臭氧溶解术治疗颈.doc

CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出 中国人民解放军总医院介入科 肖越勇摘要　目的：探讨CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰间盘突出的价值。方法：180例颈、腰椎间盘突出患者其中颈椎间盘突出30例、腰椎间盘突出150例，于CT导向下行臭氧溶解治疗。颈椎间盘穿刺途径为经前路斜向穿刺。腰间盘穿刺途径：突出物为旁中央型者，经神经根与硬膜囊之间穿刺突出物达盘内，突出物为外侧型者经神经根外侧、小关节突内缘穿刺突出物达盘内，分别于盘内及突出物中央注射浓度为60ug/ml臭氧5-15ml,总量小于30ml。结果：注射臭氧后CT扫描显示臭氧在间盘内分布：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。治疗后3个月随访显效、有效和无效者颈椎间盘突出患者分别占78%、16%及6%；腰椎间盘突出患者分别占82%、13%和5%。结论：CT导向下盘内、突出物单次联合臭氧溶解术穿刺准确、及时监测臭氧分布及注射后改变、疗效高，为椎间盘突出治疗的理想方法。关键词：脊椎；间盘突出；化学溶解术；臭氧；CT；穿刺臭氧治疗椎间盘突出症在欧洲得到了广泛的应用，近几年来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，笔者联合北京、山西、山东和东北地区的几家医疗单位对此项技术的临床应用做了探讨，对臭氧消融术的导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用技术进行了探索，现报告如下。1 材料与方法1.1 临床资料　180例颈腰间盘突出患者，颈椎间盘突出30例，腰椎间盘突出150例。男性患者119例，女性患者61，年龄19-87岁，平均57岁。术前均经CT或MRI确诊。严格选择适应证，无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。患者最短病程3个月，最长病程为29年，术前均经过保守治疗效果不满意，其中13例患者为外科手术后路半椎板切除突出物摘除术后同一部位复发者。23例患者做了胶原酶联合注射。8例患者做了2次臭氧溶解术。1.2 治疗方法　1.2.1定位　颈椎间盘突出患者取仰卧位、腰椎间盘突出患者取俯卧位，行病变间盘常规扫描，层厚3mm，确定突出之间盘的部位和形态。于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒、铺洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。穿刺针采用美国Coock公司生产的22G薄壁千叶针，外径为0.7mm。1.2.2 穿刺途径　颈椎间盘突出：采用侧前方穿刺途径，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤－皮下脂肪－颈动脉鞘内缘－颈前筋膜－纤维环－间盘中央。腰椎间盘突出根据突出物的位置选择穿刺途径：中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根内侧间隙－突出物－盘内。后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根外侧间隙－突出物－盘内。穿刺针尖抵达黄韧带时，进针阻力增大有坚韧的感觉，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5ml过滤空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减遂将3-5ml气体注入，再次CT扫描证实硬膜囊被注射气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍可将针经突出物刺入盘内。部分L3-4 和L4-5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针穿入弯针、调整弯针与外套针使针尖达突出物处。1.2.3 注射方法：颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml。腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60ug/ml的臭氧5ml。突出物CT值超过60 Hu者，首先注入10%的高渗盐水2ml,再行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点粘贴，送患者返病房。术后卧床3天，常规静脉给予抗生素3-5天。2 结果2.1　臭氧注射后盘内分布全部患者CT导向下穿刺成功率100%，颈椎间盘突出者穿刺直接抵达间盘中央，腰间盘突出者针尖均分别抵