- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
鞍山市异地就医人员登记表
姓名 身份证号 IC卡号 一寸彩色
免冠照片 性别 工作单位 联系电话 异地居住地址 省 市(区) 申请异地就医理由 约定医院及相关机构意见 约定
医院
名称 约定
医院
意见
(盖章)
年 月 日 异地
医保
经办
机构
意见
(盖章)
年 月 日 医院等级 约定
医院
名称 约定
医院
意见
(盖章)
年 月 日 参保人
单位或
社 区
意 见
(盖章)
年 月 日 医院等级 门诊特病申请栏 疾病名称 异地约定医院(盖章)
(注:非门诊特病人员不填写本栏) 约定
医院
名称 医院等级 本人签字:
年 月 日 鞍山市社保局审批
年 月 日 说明:1、本表一式二份,申请生效后鞍山市社保局结算处和申请人各留存一份。
2、异地选择医院应为当地医保定点医院,申请人可自行选择两家,不限医院级别。
3、申请办理门诊特病时,限在已选择的约定医院中选取一家医院做为异地门诊特病的定点医院。
文档评论(0)