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滨州市中心医院（结防院） 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告科室： 报告日期 ： 年 月 日 时 分 A．患者资料 患者姓名： 性别： 出生日期： 　　 就诊疾病： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：： 并用药 品 C．事件级别 Ⅰ级事件（警告事件）□ Ⅱ级事件（不良后果事件）□ Ⅲ级事件（未造成后果事件）□ Ⅳ级事件（隐患事件）□ 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：：：：　　 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ D．事件类别 提供何种服务时发生所报告不良事件名称与当事人可能相关因素：　　　　Glasgow 昏迷指数距末次用药时间临床处理措施处理后结果事件发生前病人所处状态给病人造成的功能损害给病人造成损害的轻重程度　　　　　 　 ：　　　　　　 　 ：　 职称： Email： 　　　　　　　　一般常听到的昏迷指数指的就是「格拉斯哥昏迷指数」(Glasgow coma scale, 简写成GCS)，是由Dr. Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患，例如：头部外伤、脑血管障碍（脑中风）…等。以往在描述意识状态的时候可能会用昏迷、半昏迷、痴呆…等词来形容，不过不同的人用词的定义不同，往往会造成沟通的困难，使用昏迷指数的好处在於用「分数」作为意识状态的判定，使每位医护人员看到分数后可以客观的大概了解病患的昏迷程度，并可作后续的追踪和评估。 昏迷指数是以「最佳运动反应」、「发声反应」和「睁开眼睛」三项指标来评估。 ●最佳运动反应 －－－－－－－－－－－－－分数 听从命令－－－－－－－－－－－－－－－－6 对疼痛刺激处会「用手拨除」－－－－－－－5 对疼痛有「上下肢收缩性运动」－－－－－－4 对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动－－3 对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动－－－－2 对疼痛全无反应－－－－－－－－－－－－－1 ●发声反应 有条理的谈话－－－－－－－－－－－－－－5 谈话语无伦次，答非所问－－－－－－－－－4 只能说一些不适当的单字、词－－－－－－－3 只能发出无法分辨的声音－－－－－－－－－2 无发声反应－－－－－－－－－－－－－－－1 ●睁开眼睛 自发性张开眼睛－－－－－－－－－－－－－4 听到声音刺激张开眼睛－－－－－－－－－－3 对疼痛刺激才张开眼睛－－－－－－－－－－2 无张眼反应－－－－－－－－－－－－－－－1 把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的「昏迷指数」，可以做为预后的参考。就头部外伤为例，一开始为3或4分的病患，统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人；但若超过11分的病患，大概只有5~10%的机率会如此，而有85%的机会可以部份或全部恢复；其余介於中间分数的恢复机率就随著分数愈低而递减。