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浙江衢化医院ICU 脓毒症2008 2012 讨论 2013-09-17 2012 2008 脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（≥２项） SIRS: 1、 T 38oC or 36 oC 2 、 HR 90 beats/min 3 、RR20 breaths/min or PaCO232mmHg 4 、 WBC12000/?L or 4000/ ?L ,or 10% immature forms 2012 2008 脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（≥２项） SIRS: 1、 T 38oC or 36 oC 2 、 HR 90 beats/min 3 、RR20 breaths/min or PaCO232mmHg 4 、 WBC12000/?L or 4000/ ?L ,or 10% immature forms 2012 2008 血流动力学参数 收缩压 90 mmHg, 平均动脉压 70 mmHg, 或成人收缩压下降 40 mmHg , 或按年龄 下降 2 个 SD 器官功能障碍参数 低氧血症 (PaO2/FiO2 300) 急性少尿 (尿量 0.5 ml/kg/h，液体复苏后 2 h) 急性肾损伤 6h 肌酐增加0.5mg/dl或44.2 ?mol/L 凝血异常 (INR1.5 或 aPTT60 s) 肠梗阻 (肠鸣音消失) 血小板减少 (血小板计数100×109/L) 高胆红素血 (总胆红素 4 mg/dL 或 70 ? mol/L) 组织灌流不足参数 高乳酸血症 ( 1 mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（≥２项） 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压， 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。 需要血管活性药维持血压 2012 2008 脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（≥２项） 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压， 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。 需要血管活性药维持血压 治疗 抗感染 致病原 时间 药物选择 B/T 维持灌注 心输出量 容量 心脏 外周血管阻力 氧 抗感染 致病原 时间 药物选择 B/T 有样必采 G/GM 血培养 45 min 感染源祛除 12h 充分引流 损伤小 血管内装置（UG!） 抗生素前（会诊意见不要遗漏！） 抗感染 致病原 时间 药物选择 B/T 1小时内 静脉（斯沃 威凡片） 经验性联合的方案，尽可能3~5d 后单药 一般疗程7~10d 金葡 粒少 真菌 病毒 PCT 抗感染 致病原 时间 药物选择 B/T 1小时内 静脉（斯沃 威凡片） 经验性联合的方案，尽可能3~5d 后单药 一般疗程7~10d 金葡 粒少 真菌 病毒 PCT 致病原 时间 药物选择 B/T 起始充分 重锤猛击 联合的条件 粒少 多重耐药 难治的 铜绿（呼衰 or 休克）广?-内酰胺、氨基糖甙、喹诺酮 肺炎链球菌（休克） ?-内酰胺+大环内酯类 抗感染 致病原 时间 药物选择 B/T 成年人不推荐 免疫性球蛋白 T ? 维持灌注 心输出量 容量 心脏 外周血管阻力 氧 目标 EGDT 实施办法 快速补液/何时停止快速补液？ 剂量 液体种类 容量负荷和死亡率，CRRT 监测 PICCO A 初始复苏 糖皮质激素 氢化可的松降至=200mg 持续静脉（泵入？） 停用（不用血管活性药物时） 没有休克的不用 推荐量化的复苏流程 (即 EGDT), 一旦发现低灌注后, 应尽快启动复苏流程, 不应延迟至入住 ICU 才启动 组织低灌注定义为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L