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加拿大个人资料表 姓 名 曾 用 名 性 别 出生日期 出生地点 城市/省份 国 籍 国 家 身 份 其 他 起 止 日 期 在过去5年内，你是否在国外居住过6个月以上？ 国 家 身 份 其 他 起 止 日 期 目前婚姻状态 请提供你结婚或进入普通法伴侣关系的时间 年/月/日 伴 侣 姓 名 你是否曾经结婚或处于普通法伴侣关系？提供你配偶或普通法伴侣的信息： 姓 名 互相关系 开始日期 终止日期 护照信息 护 照 号 码 签 发 地 签 发 日 期 有 效 日 期 联系方式 现居地址 邮政编码 邮寄地址 邮政编码 办公电话 传真号码 E-mail 手机号码 访问详情 留加时间（起止） 访问目的 留加可用资金 加方被访者或被访问机构的名称、地址以及与其关系 访问单位 联系人 与之关系 访问地址 受访人 住址 背景信息 1.过去两年中，你或你的家庭成员是否曾患有肺结核或与结核病患者有过密切接触？ 是□ 否□ 2.你在加拿大停留期间，是否因任何生理或精神疾病，需要除药物治疗外额外的社会及健康服务？ 是□ 否□ 3.如果你对以上 任何问题回答“是”，请提供详情及家庭成员姓名。 你是否申请过任何加拿大签证？（永久居民、学生、工作、临时居民访问、临时居民许可）？ 是□ 否□ 你是否曾经申请过任何类型的加拿大入境签证并且被拒签过？ 是□ 否□ 你是否曾经被拒绝入境或被要求离开加拿大或其他国家？ 是□ 否□ 如果你对以上问题中任何回答“是”，那么必须提供详细信息。 你是否有在任何国家犯罪、被拘捕或者因任何刑事犯罪被指控？ 是□ 否□ 你是否曾经就职于军队、民兵或民防组织？ 是□ 否□ 你是否曾经就职于情报组织或者警力机构？ 是□ 否□ 你是否曾供职于政府机构，或司法部门、政党? 是□ 否□ 你是否参与过战争或反人类的活动？ 是□ 否□ 家属信息表 SECTION A 如配偶/父母已去世，请注明去世地点以及具体时间。 姓 名 亲属关系 出生年月日 婚姻状况 现 行 住 址（去世地点） 是否同往 加拿大？ 出生地 现 行 职 业（去世时间） 申请人 是□ 否□ 配偶 是□ 否□ 母亲 是□ 否□ 父亲 是□ 否□ SECTION B 申请人之子女（包括所有子女及收养、继养之子女，无论年龄大小或居住地在何处均须填写） 姓名 亲属关系 出生年月日 婚姻状况 现 行 住 址 是否同往加拿大？ 出生地 现 行 职 业 是□ 否□ 是□ 否□ SECTION C 申请人之兄弟姐妹 姓名 亲属关系 出生年月日 婚姻状况 现 行 住 址 是否同往加拿大？ 出生地 现 行 职 业 是□ 否□ 是□ 否□ 教育和就业细节表 日期学校的名称及地址（从小学至最高学府） 学历/学位 课程类别 从 从 到 单位/公司的名称及地址 职位 业务类别 此次是否是你的第一次出境旅行？若不是，请提供过去五年中所有出境旅行概况、包括目的地国家及旅行起始日期。 如果你是某商务团组之成员，你是否能确认与你同行人士的身份及职业？若不能，请提供解释： 广东中信国际旅行社有限公司 CITIC INTERNATIONAL TRAVEL(GUANGDONG) CO.,LTD. 地址：广州市环市东路360号珠江大厦西座1209室 电话：020－8380 8897 邮编：510060