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医疗器械经营许可证换发申报材料审查表 申报企业名称： 资料名称份数页数审查意见 1、《医疗器械经营企业许可证换证申请表》,换证申请表中“法律法规执行情况（日常监督情况）”栏应由市局或所在地县级局，按照发证以来该企业日常监管记录签署意见，注明有无不良记录或不良行为整改情况;  2、原《医疗器械经营企业许可证》原件和复印件； 3、原《医疗器械经营企业许可证》的经营场所、布局流程、设备设施等内容有变化或者无变化的说明材料； 4、自查报告，内容为许可证效期内的存在的问题和改进措施；5、营业执照复印件；6、法定代表人的身份证（复印件）；7、申请人所在地市级（食品）药品监督管理部门确认的无因违法生产（配制、经营）医疗器械已被（食品）药品监督管理部门立案调查，尚未结案，或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚决定的情形的证明；8、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；9、出具《申请材料真实性保证书》。 审查人： 年 月 日 受理号： 四川省医疗器械经营企业许可证 换证申请表 换证企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、申报资料报广安市政务服务中心广安食品药品监督管理局政务服务窗口。 企业基本情况 企 业 名 称 建立日期隶 属 单 位原许可证号经 济 性 质全民○ 集体○ 股份○ 联营○ 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○经营方式○专营 ○兼营企业固定资产流动资金上一年度销售额企业法人代表职 称 （学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职 称 （学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职称 （学历）从事医疗器械经营管理工作年限有职称的专业技术人员高级中级初级总数职工人数质量管理人数技术人员数注册地址经营场地面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备 质管机构名称 质管机构面积管理及验收人员姓 名文化程度职 称培 训 持 证 情 况    经 营 范围及主 要 的 产 品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度运行情况：产品监督抽查情况：法律法规执行情况（日常监督情况）： 年 月 日（公章）企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 无违法行为的证明 XXX食品药品监督管理局： 经核实，注册地址在我单位辖区内的 申请人名称 ，注册地址为 ，无因违法生产已被我单位和对应的下级主管部门立案调查，尚未结案，或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚决定的情形的证明。 特此证明。 XXX食品药品监督管理局 年 月 日 办理XXXX事项的授权委托书 ＿＿＿食品药品监督管理局： 兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。 其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。 （受委托人身份证明复印件粘贴处） 委托人：（盖章） 受委托人：（签名/盖章） 法定代表人: (签字) 年 月 日 年 月 日 材料真实性保证书 XXX食品药品监督管理局： 本单位保证，在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实