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和平区中小学生、幼儿出行交通方式问卷调查表 一、您的孩子在校情况： 学校: 班级: 年 班 姓名： 校区： 详细地址： 二、您的孩子居住的详细住址： 区 三、您的孩子上下学出行的交通方式： 1、乘坐专用校车 （ ） 2、租用社会车辆 （ ） 3、乘公共交通（公交、地铁） （ ） 4、乘坐私家车接送 （ ） 5、骑非机动车 （ ） 6、步行 （ ） 7、学校寄宿 （ ） 8、其它方式 （ ） 四、接送学生车辆信息： 车牌照号 车型 车辆所有人 车辆所属单位 核载人数 承载学生数 驾驶人姓名 联系方式（手机） 驾驶人驾驶证号 接送学生行驶路线 五、您的孩子是否参加小饭桌： 1、是（请填写背面相关信息） （ ） 2、否 （ ） 家长签字