15日再次入院管理规定及审核表格.docVIP

15日再次入院管理规定及审核表格 为减少定点医疗机构分解住院，规范参保人员就医行为，医疗保险对15日内的再次入院进行审核报备制度。 参保人员在出院后15日内，因疾病需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报医疗保险经办机构备案同意后，在系统上开通医疗保险卡即时结算刷卡功能。 29、30号窗口）办理审核。 江西省本级医保病人医院内转科或出院15日内再次住院申请表 □省本级职工医保 □省本级机关医保 姓 名 性别 身份证号 医保卡号 单 位 联系人及电话 住院号 申请事项选择 □出院15日内从其他医院转入 □出院15日内需重新入住同家医院 □因疾病需要在同一家医院进行转科治疗 前次就诊医院 前次出院时间 本次入院时间 前次出院诊断 本次入院诊断 需在同一家医院转科治疗或出院15日内需再次住院或从其他医院转入诊治的原因（含主诉、现病史、临床表现及本次转科、住院及转入的主要理由等）： 接诊或经治医师签章： 科主任签章： 患者（或家属）签名： 医院医保部门意见： 医疗保险机构审批意见： 签章： 签章： 签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注： 1、本表适用于以下三种情况的江西省本级基本医疗保险病人：出院15日内从其他医院转入的、出院15日内需再次入住同家医院的、在同一家医院内因病情需要转科治疗的。 2、本申请表一式两份，由参保人员提供上次出院小结、本次入院记录（已入院的）和申请表至经办机构前台审核，通过后本表由定点医疗机构和医疗保险经办机构各执一份。