1.中国渔业互保协会理赔规范年工作方案-附件1.docVIP

附件1 中国渔业互保协会理赔规范年工作方案 一、开展目的 2013年理赔服务年活动在各级互保机构的努力下取得了较好的成效。总结一年来的工作情况，我们发现理赔工作仍存在服务质量不高、流程不规范、理赔材料不明晰、赔付时间长等问题。 2014年开展理赔规范年，就是要在总结理赔服务年工作基础上，认真查摆问题，深入分析原因，研究解决办法，制定规范管理制度，推动渔业互助保险事业持续健康发展。 二、总体目标 在业务系统理赔模块上线运行、不断扩大直属机构理赔权限，下放范围和额度的基础上，进一步规范工作流程和理赔操作，建立理赔质量考核指标，完善理赔服务措施，增强服务能力，提升服务质量。 三、主要内容 （一）理赔服务规范 1.落实服务公示制度基础上，建立理赔告知制度。各级互保机构应在组织检查“互保理赔服务公示”贯彻落实情况基础上，在会员办理渔业互助保险入保手续时，向其发放《渔业互助保险理赔提示书》，告知理赔处理流程、索赔材料清单、查询理赔进度和投诉举报处理方法等内容，便于会员或被保险人索赔，提高案件处理速度。 2.完善理赔查询制度。理赔过程中，会员或被保险人可采取直接询问互保经办机构或拨打中国渔业互保协会客服电话等方式对理赔案件处理进程、受理环节完成情况及预计完成时间等内容进行查询。协会将在理赔规范年度内开通中国渔业互保协会网站赔案查询服务，届时会员或被保险人可通过现场咨询、电话自主查询和网上查询赔案处理情况。 3.建立未决清理制度。各互保机构应每年组织对上一年度未决案件进行清理，对于无法与会员、受益人达成赔偿协议的，要及时做好解释工作；确实不能及时解决的，应研究制定解决方案，拿出可行措施，明确解决时间。 （二）理赔行为规范 理赔行为规范包括理赔人员道德规范、理赔标准规范、理赔流程规范和理赔时效规范四方面内容。理赔人员应严格遵守国家法律法规，根据《理赔工作规则》要求，做到 “理赔及时、赔付合理、服务到位”。为规范理赔行为，协会在《理赔工作规则》的基础上编写了《理赔各环节操作规范》，请各级互保机构遵照执行。 （三）理赔材料规范 1.规范理赔材料内容 为规范理赔材料内容，结合理赔材料收集中存在的问题，协会在理赔规范年中采取两项措施： （1）印发《渔业互助保险理赔材料清单参考表》，理赔人员在处理不同类型事故时可参照《渔业互助保险理赔材料清单参考表》收集相应理赔材料。 （2）编制《渔业互助保险索赔材料补充通知书》，经办机构审核案件发现索赔材料不全的，应以《渔业互助保险索赔材料补充通知书》形式通知会员、被保险人或受益人补充材料。 3.规范理赔案宗制作 在《理赔各环节操作规范》中明确理赔案宗封面、目录和内容样式，各渔保机构在制作理赔案宗时应遵照执行。 （四）建立理赔质量考核制度 通过制定理赔质量考核指标，并定期以文件形式向全国通报各地理赔质量考核指标，督促各地区有目的性和针对性的加强理赔监管，规范业务操作，提高服务质量。 理赔质量指标体系包括报案率、结案率和平均结案周期等理赔效率类指标，一审通过率、投诉率等理赔管理类指标，以及赔付率、案均赔款等理赔成本类指标。 四、工作要求 （一）组织领导，积极落实。 各级互保机构要充分认识此次活动的重要性，积极主动地落实好相关的工作部署。各办事处要做好组织协调工作，加强对相关工作的指导和监督，指派专人负责管理工作，建立各级责任制，明确责任，加强宣传引导，把理赔规范年活动落到实处。 （二）稳步推进，定期总结。 各级互保机构应在稳步推进理赔规范年工作的基础上，总结理赔规范年工作中发现的问题和改进措施。并于2014年7月30日前上报理赔规范年中期落实情况报告，于11月30日前上报理赔规范年总结报告。理赔规范年中期落实情况报告应包含省（区、市、海区）理赔规范年工作落实情况、渔民的满意度、存在的问题和改进建议，并附反映工作落实情况和渔民满意度的照片、音像和文字资料；理赔规范年总结报告应全面反映省（区、市、海区）理赔规范年工作内容、工作取得的成效、渔民的满意度、发现的问题和改进措施，并附反映工作成效和渔民满意度的照片、音像和文字资料。 1