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PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响 临床注册研究病例报告表 研 究 单 位：长海医院心内科 患者信息 入选病人序列号： 研究者/填表人： 病案号： ID号： 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 职业： 联系住址1： 邮编1 联系住址2： 邮编2 宅电 手机： 传真1 传真2 Email 1： Email 2： 、 介入治疗时间 ： 年 月 日 II 病史背景 ： 既往病史 病症及治疗用药情况 吸烟史 ○是 ○否 ○不知道 ＿支/年 糖尿病 ○是 1型 2型 ○否 ○不知道 血糖控制水平： 胰岛素治疗：□是 □否 高血压 ○是 1.原发性 2.继发性 ○否 ○不知道 血压控制水平： mmHg 用药： ○ ACEI ○ ARB ○β受体阻滞剂 ○ CCB ○利尿剂 冠心病 ○是 ○否 ○不知道 1. 亚临床症状或无症状 2.稳定性心绞痛 3. 不稳定心绞痛 4. 急性心肌梗死 ： ○NSTEMI ○STEMI ○Killip分级： ○部位： 5.陈旧性心肌梗死□时间 ○次数： ○部位： 用药： ○ ACEI ○β受体阻滞剂○ ARB○他汀 ○阿斯匹林○玻立维○硝酸酯类○IIb/IIIa受体阻滞剂 血运重建史：○无 ○有 时间： ○溶栓再通 □ 是 □否 ○PCI □直接 □补救 □置入支架 数目： 位置： 类型： ○CABG 既往病史 病症及治疗用药情况 高胆固醇症 ○是 ○否 ○不知道 血脂水平： 用药：○他汀类 ○生活控制 ○未干预 高甘油三酯症 ○是 ○否 ○不知道 血脂水平： 用药：○贝特类 ○生活控制 ○未干预 心力衰竭 ○是 ○否 ○不知道 LVEF： LVEDV： NYHA功能分级：○I ○II ○III ○IV 发作日期： 肝病 ○是 ○否 ○不知道 类型： 慢性肺病 ○是 ○否 ○不知道 类型： 脑血管事件 ○是 ○否 ○不知道 类型： 癌症 ○是