临床执业医师防治措施.docVIP

六、防治措施。A. 非药物治疗I. 合理膳食 1.限制钠盐摄入2减少膳食脂肪,补充适量蛋白质,摄入足量K,Ca,Mg.3限制饮酒II. 减轻体重 对改善胰岛素抵抗,糖尿病,高脂血症和左心室肥厚均有益.可通过降低每日热量及盐的摄入,加强体育锻炼达到.III. 运动 可使收缩压和舒张压均下降IV. 气功及其他非生物疗法 V. 其他 B. 降压药物治疗I. diuretics 减低细胞外液量及心排血量.轻,中度患者使用,尤其适用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗.可单独使用,更宜与其他类降压药合用. 有噻嗪类,袢利尿剂和保钾利尿剂三类.II. beta blockers 可使心排血量降低,抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少,从而使血压降低. 作用缓慢,轻,重度高血压,尤其心律较快的中青年患者或合并心绞痛,心梗后的患者,对充血性心衰,支气管哮喘,糖尿病病态窦房结综合征,房室传导阻滞(AV,外周动脉疾病不宜使用III. CCB 阻滞Ca2+ L型通道.抑制血管平滑肌及心肌Ca2+ 内流,使血管平滑肌松弛,心肌收缩力下降,使血压下降.有维拉帕米,地尔硫卓及二氢吡啶三类药物.前两组除抑制血管平滑肌还抑制心肌收缩性及自律性和传导性,不宜在心衰,窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者使用.后者以阻滞血管平滑肌钙通道为主,抑制作用较少.控释,缓释剂使副作用(心率增快,头痛,充血,下肢水肿,潮红)减少.IV. ACE inhibitors 抑制ACE使AT II减少,抑制激肽酶使缓激肽降解减少,有利于血管扩张,血压降低.对各种程度高血压均有效,尤其适用于伴心衰,心梗后,糖耐量下降或糖尿病肾病患者.对高血钾,妊娠,肾动脉狭窄禁用.V. AT II antagonist 比ACEI 更有效.不引起干咳,可与其他降压药合用.VI. Alpha blockers非选择性:酚妥拉明除治疗嗜铬细胞瘤外一般不用于治疗高血压,选择性受体Alpha1 blockers通过突触后Alpha1 受体阻滞,对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用.使血管扩张,血压下降. 对血糖,血脂代谢无副作用,可出现体位性低血压.VII. Ohers 中枢交感神经抑制剂如可乐定,甲基多巴;周围交感神经抑制剂利血平;直接血管扩张剂井屈嗪C. 降压药物的选择和使用I. 用药选择(1). 合并有心衰患者,宜使用ACE抑制剂,利尿剂(2). 老年人收缩期高血压患者,宜使用利尿剂,长效二氢吡啶类CCB(3). 合并糖尿病,蛋白尿或轻中度肾功能不全(非肾血管性),可使用ACE inhibtors(4). 心肌梗死后患者,可选择我内在拟交感作用的beta blockers或ACE inhibtors.对稳定型心绞痛患者，可使用CCB (5). 对有脂质代谢异常的患者可使用alpha1 blockers 不宜使用beta blockers及利尿剂． 伴妊娠者，不宜使用ACE inhibtors,可选用甲基多巴(7). 合并支气管哮喘,抑郁症,糖尿病患者不宜使用beta blockers;痛风患者不宜使用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍患者不宜使用beta blockers及非效二氢吡啶类CCB.II. 降压目标及应用方法 有效的降压使血压降至正常范围 即140/90mmHg以下,老年人以此为标准.中青年患者,高血压合并糖尿病患者应使血压降至130/85mmHg以下.一旦确诊,终生治疗(1). 轻中度高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始.根据病情调整药物和剂量,必要时联合用药.(2). 要求在白昼和夜间稳定降压,可用动态血压方法检测(3). 尽可能是使用每日1片的长效制剂,便于长期治疗且可减少血压波动.D. 高血压急症的治疗 迅速使血压下降,以静脉给药为适宜.I. 硝普钠 直接扩张AV ,使血压迅速降低.作用迅速,停药后作用即消失.对光敏感,大量/长时使用可发生硫氰酸中度.II. 硝酸甘油 扩张V为主,大剂量时也使A扩张.静脉滴注可使血压较快下降.停药后作用即消失.副作用有心动过速,面红,头痛,呕吐等.III. 尼卡地平 二氢吡啶类CCB,静滴从0.5ug/kg*min开始,逐步增加.副作用与硝酸甘油同IV. 乌拉地尔 Alpha1 blockers 高血压危象时10~15mg静注. 七、病理I. 概念 原因未明的以体循环动脉血压升高为主要表现的全身性疾病.以全身细动脉硬化为基本病变.II. 发病机制 见前文III. 恶性高血压病理特点多见于中青年,血压显著升高,尤其以舒张压明显,常大于130mmHg特征性的变化是增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎,主要累及肾.增生性小动脉硬化突出的改变是内膜显著增厚,内弹力膜分裂,平滑肌