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广州市工伤职工康复申请表 单位参保电脑号： 编号： 姓 名 性 别 出生年月 参保时间 相 片 社会保险电脑编号 身份证号 受伤时间 受伤部位 所在单位 联系人 联系电话 工伤确认时间 工伤 确认号 工伤鉴定 时间 工伤鉴定 伤残等级 原受伤部位目前伤病情况 （由工伤职工填写） 联系电话： 签名： 年 月 日 所 在 单 位 意 见 公 章 负责人： 经办人： 年 月 日 工伤康复中心意见 （请注明：理由、目的或功能变化情况） 公 章 负责人： 主治医师： 年 月 日 广 鉴 州 定 市 机 劳 构 动 意 能 见 力 公 章 负责人： 经办人： 年 月 日 康 复 后 功 能 情 况 公 章 负责人： 主治医师： 年 月 日 本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤康复中心、所在单位各存一份。 （备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、身份证复印件各一份同时报送） 1 2