安徽省护理文书书课件.pptVIP

主 题 指导精神 具体各章节变化与解释 变化后需把握的问题 实施一年后我院现状 指导精神 从2010年3月1日起，麻醉同意书、输血治疗知情同意书和病危（重）通知书等内容都将体现在住院病历之中，大量一般患者护理记录将被删减。卫生部下发《病历书写基本规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。 1. 新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 指导精神 为加强基础护理，提高临床护理服务水平，进一步规范护理交接班制度，取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，鼓励设计并使用表格式护理记录，最大限度地减少临床护士每天书写护理文书时间，确保患者安全。 2.卫医政发[2010]13号 2010年“优质护理服务示范工程”活动方案实施要求之一简化了护理文书，把时间还给护士，把护士还给患者。 具体各章节变化与解释 （一）基本要求 1.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红