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临床路径与电子病历系统集成实施与探讨 包勇① ①遂宁市中心医院信息科，629000，四川省遂宁市德胜路127 号 摘 要 临床路径与电子病历的集成实施和应用，是当前临床路径管理发展的必然趋势。通 过我院电子病历与临床路径的实施，达到了满足临床医疗需求，提高医疗质量，降低医疗费 用的效果。本文对临床路径与电子病历的集成实施的效果、方法和存在的问题，进行了探讨。 对解决临床路径管理存在的问题，提出了解决问题的方法。 关键词 临床路径 电子病历 集成实施 1 前言 临床路径(CP)管理，是卫生部针对当前医疗管理存在的问题，按单病种建立的临床医 疗流程规范，是主要诊疗、医嘱、护理工作规范化管理的标准。临床路径以循证医学(EBM) 的证据为指导，规范治疗和管理疾病的方法，最终达到规范医疗行为、提高质量、降低医疗 费用的目的。 随着医院临床信息化建设的不断完善和深入，人们越来越清楚地认识到，通过病人临 床信息的共享以及临床知识库的实时应用，能够很好的执行医疗规范和标准，降低医疗费用。 信息技术也是执行临床路径管理的有效手段。我院于2011年7月开始在电子病历系统中推行 和实施临床路径管理，通过近半年的实际应用，取得了一些经验和教训。 2 临床路径管理的意义和目的 临床路径是卫生部组织的专家对常见的300多种病种做出的诊疗、医嘱、护理的流程管 理标准。临床路径管理将临床医疗指南与临床信息系统相结合，为医务人员提供了有效、可 靠、优化的治疗方案和流程，减少了医疗风险，使患者得到更合理的治疗。在传统治疗路径 下，不同地区、不同医院，不同的治疗组或医师个人，针对某一病种采用的治疗方案是不一 样的。进行用临床路径管理后，针对同一疾病的治疗方案是标准化的，避免随意性，规范了 临床治疗，提高了对费用、预后的可评估性。 临床路径管理是新医改在医疗管理方面的重要举措，它直接针对临床医疗活动和医疗 服务进行标准化、规范化管理。是持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要措施。有利于规 范医疗行为，降低医疗费用，改善医患关系，进一步促进医院管理科学化、专业化、规范化、 标准化。实施临床路径管理后，患者还可通过对疾病的治疗计划了解和观察自身的治疗情况， 提高自身配合诊疗的意识；也可监督治疗过程中不合理的诊疗行为，对费用进行预测。 3 我国临床路径实施和管理的现状 2OO9年3月，卫生部医政司发布了8个病种的临床路径(征求意见稿)，并下发到各省、 自治区、直辖市卫生厅局征求意见，开始临床路径的标准制定工作。又在2009年12月发布了 22个专业112个病种的临床路径规范，并指定12个省(直辖市)的50家医院进行试点工作。争 取利用2年左右的时间，通过在医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的 临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推 广临床路径管理积累经验并提供实践依据。2011年卫生部又重新更新了100多个病种临床路 径管理标准。 2011年6月，卫生部要求试点区域“50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院 开展临床路径管理”。“各试点医院要在现有临床路径管理工作基础上，进一步增加试点专 业和病种数量。三级甲等综合医院要选取不少于10个病种开展临床路径管理”。 但是大多数医院开始实施临床路径管理是基于纸张表单的手工管理方式，实施中发现 一些与病人相关的重要环节医疗指标，由于手工填写路径表格常常遗漏，信息得不到及时反 馈，影响了临床路径管理效果。 近年来电子病历的应用，为临床路径管理的实施和推行提供了更方便快捷、更标准和 规范，执行力更强的条件和支撑。不少医院进行了临床路径管理与电子病历系统的集成实施 和管理的探索和实践。 4 临床路径管理与电子病历集成实施的效果 为提高临床医疗质量，降低医疗费用，规范医疗行为，减少医疗差错，我院通过招标 采购了成都成电医星数字健康软件有限公司开发的电子病历系统和临床路径管理系统，并于 于2011年7月开始在电子病历系统基础上实施临床路径管理，在4个多月的实施和管理中，有 以下体会： 我院共实现20个专业科室，59个病种的临床路径管理。其中内科系统9个专业性科室， 外科系统11个专业性科室，共59个病种。与以前手工医疗管理比较，随意性变小了，而临床 医疗环节过程管理、医疗文书质量管理变得更加严格，执行力度增强。 使用电子病历和临床路径软件之前，病人用药(剂量、时间等)与医疗文档分离，导致了 病历