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四川省《医疗机构制剂许可证》现场检查报告表.doc
四川省《医疗机构制剂许可证》现场检查报告表
受理编号：
医疗机构名称 注册地址 配制地址 配制范围 邮编 电话 法定代表人 制剂室
负责人 医院类型 现场检查评分情况 检查项目 标准分 实得分 一、人员与机构 45 二、配制场所、设施 85 三、设备 50 四、物料 70 五、卫生 60 六、配制管理 100 七、质量管理 60 八、其它 55 总分 检查结论：
检查组组长签字：
年 月 日 检查评审组人员 姓 名（签名） 职 务 单 位 负责检查内容 被检查单位意见：
签字（盖章）：
年 月 日 现场验收不合格项目情况
医疗机构名称 受理编号 配制地址
及范围
不
合
格
项
目
被检查单位签字（盖章）：
年 月 日 检查组全体成员签字：
年 月 日
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