PBL在个案中的应用-演示文稿.pptVIP

PBL个案分析举例 丁先生，54岁，因反复右上腹不适六余年，再发一周,B超发现“胆囊结石、胆囊炎”而住院 T：36.50℃,R18次/分,BP150/90 mmHg,丁先生较肥胖,身体178cm,体重92kg,皮肤巩膜轻度黄染,心(一)肺(一),腹平软,右上腹有压痛,无反跳痛,大小便正常,胃口不佳. 病史 入院第三天,B超显示胆总管上端扩张,医嘱予以ERCP检查,并于当日下午2PM行ERCP检查,4PM返回病房,BP158/84mmHg,HR84次/分，诉稍腹痛，30分钟后，患者所疼痛3-4分，HR108次/分，查体左上腹压痛轻度肌紧张告知医生，予以强痛定100mg 肌肉注射， st。 病例问题： 病史中的关键信息有哪些？ 皮肤巩膜轻度黄染 右上腹有压痛 胆总管上端扩张 患者行ERCP ERCP检查后的疼痛 轻度肌紧张 肌注强痛定100mg 病例问题 丁先生病情发生了什么变化？可能的原因是哪些？ 疼痛似乎比先前加剧 轻度肌紧张 可能的原因有：胆瘘、胰瘘、胰腺炎 ERCP: 十二指肠镜逆行性胰胆管造影术,具有成功率高,影像清楚,并发病少,不受肝功能和凝血机制好坏的影响,在阻黄的鉴别诊断中具有极为重要的价值,同时为胆道术后病发的病例,胰腺痰病的及直接观察胆肠合口等都是一项重要手 段。 适应症 疑胆道结石症，肝胆管狭窄 疑壶腹部肿瘤，胰腺囊肿，慢性胰腺炎，胆管肿瘤 X线检查成内窥馈检查疑有胃成十二脂肠外固定情压近者。 梗阻性黄疸 ERCP病人的准备： 造影前一日查CBC，血尿AMY，I皮试，APTT,PT 术前禁食、禁水、禁烟6-8hr 精神紧张者，安定10mg， 呕吐者可用阿托品 检查后处理： 造影后待咽喉部麻醉作用消失，方可进低脂半流饮食2-3日。 检查后应休息，避免体力劳动 胰管显影者：术后两小时及次晨应查血、尿AMY，如有AMY＞128U ，伴发热，腹痛→按胰腺炎处理。 胆道疼痛：若有黄疸、发热、上腹部疼痛等症状时→按急性胆道感染处理。 病人情况的评估 止痛剂注射后半小时，护士评估病人的病痛，病人诉疼痛持续4～5分，腹部有压痛，剑突下明显，诉感急促，予以吸O23L/分（鼻导管），抬高床头。 病例问题 有哪些新的资料？这些资料说明病情是否有变化？ 持续加剧的疼痛 腹痛剑突下明显 感到气急 吸O2，抬高床头 这些资料说明患者疼痛加剧，呼吸方面有异常改变 病程评估 1小时以后，患者又诉腹痛5～6分， 腹部查体：T：37.8℃，HR 112次/分，RR 28次/分，有压痛，偏向左上腹，告知医生，予以度冷丁100mg·ST，半小时后丁先生入睡，凌晨1Am，5Am患者诉腹痛难忍，各给予度冷丁100mg st, 血压波动于120～130/60～70mmg之间。 病例问题： 病人的生命体征正常吗？ 病人的生命体征显示，体温：38℃，HR 112次/分，PR 28次/分，为异常。 病例问题: 病人的主要病情是什么？ 您认为止痛措施是否合适？为什么？ 止痛措施是不正确的 您认为病人应该做什么检查有助于诊断？ 病情是疼痛持续而剧烈，使用二次药物。 诊断不明确，使用止痛剂易掩盖病情，属于急腹痛范畴。 急性胰腺炎的止痛原则 ①吗啡不能用于急性胰腺炎的止痛， ②急性胰腺炎时可用度冷丁止痛，若加用阿托品，效果更好。 病程变化评估 第二天8Am，患者呼吸偏浅偏快，34次/分，高半坐卧位，鼻导管吸O2，5L/分.SaO288%,细细的汗珠从脸上淌上来，诉腹痛5～4分，急查血淀粉酶1048单位, BP148/66mmg,HR152次/分，T：38.2℃,腹部弥漫性压痛，急送ICU。 病例问题： 病人的病情发生了什么样的变化，哪些资料支持了您的判断？ 急性胰腺炎的发病机制？ 何为重度脓毒血症？ 急性坏死型胰腺炎 总结: 在这个方案分析中我们涉及了以下内容: ERCP的检查方法和并发症； 急性胰腺炎发病机制及临床表现 急性胰腺炎的疼痛处理原则 脓毒血症的临床表现和处理原则 * *