特种设备作业人员复审申请表（复审）.docVIP

特种设备作业人员复审申请表 编号： 准考证号： 申请人姓名 性别 一 寸 近 照 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 □起重机械 □场（厂）专用内机动车辆 申请复审作业项目（类别、级别） 证书编号 发证日期 是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 年 月从事该工种。 用人单位 意见（注） 1、申请人身体健康，身体状况能否满足所复审项目的需要 □能 □不能），经过安全教育和培训， 年 月参加相应的培训，共培训 天。 2.申请人是否有违法违规违章作业的不良记录 □有 □无 3.申请人是否超过中断持证作业项目允许复审的时限 □是 □否 4.用人单位是否同意考试申请 □同意 □不同意 （公章） 年 月 日 复 审 材 料 及 条 件 1.《特种设备作业人员证》（原件） 2.《特种设备作业人员复审申请表》（原件） 3.提供用人单位在有效期内的聘用劳动合同复印件并盖用人单位鲜章。 4.经用人单位签署意见： （1）应当明确申请人身体状况能够适应所复审作业项目的需要； （2）有效期内，经过安全教育和培训，且在2年内无违章操作、违规、违法等不良记录； （3）在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间：不超过12个月（质检总局相应考核大纲中另有规定的从其规定）； 5.男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁； 6.符合质检总局相应作业人员考核大纲规定的其他条件。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日 注：用人单位应对提供的证明材料与意见的客观真实性负责。复审申请时间，以收到材料具体日期为准。