全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表.docVIP

全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛 ( ) 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 幼儿园 □小学生 所在学校 年 级 学校 通讯地址 邮政编码 学校电话 辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称 画题： 艺术形式 作品创意说明（限100字以内）： 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 省(区、 市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日 全国 大赛 组织 机构 评审 意见 此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。 评委会主任签名： 组织机构盖章： 年 月 日 说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁; 3.辅导教师仅限一人。 — 2 — -1-