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河道管理范围内建设项目申请表 编号：由受理部门填写 申请人（盖章） （建设单位） 上海XX有限公司 法定代表人 张XX 地 址 XX区XX路XX号 邮 编 XXXXXX 联系人 李XX 联系 方式 电话：021-xxxxxxxx 传真：021-xxxxxxxx 手机：xxxxxxxxxxx 电子信箱： 防汛责任联系人 王XX 联系 方式 电话：021-xxxxxxxx 传真：021-xxxxxxxx 手机：xxxxxxxxxxx 电子信箱： 项目名称 苏州河桥梁工程 项目地址 普陀区丹巴路XX号 项目范围及 所涉及的河道 苏州河近丹巴路XX号 占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容 涉及苏州河防汛墙岸线60米，宽6米，360平方米 设计单位 上海市XX设计公司 申请内容（可另附页）： 跨越苏州河建设丹巴路桥，三跨过河，跨径组合35＋50＋35米，梁底标高＋7.5米（吴淞高程），其垂直投影面及上下游各30米两岸堤防（防汛墙）。 申请表3-1-2 预审意见： （本格内容由预审部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： （本格内容由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （本格内容由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申请日期:XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期) 河道管理范围内建设项目申请表 （设置或者扩大排水（污）口） 编号：由受理部门填写 申请单位 上海XX有限公司 法定代表人 张XX 详细地址 XX区XX路XX号 邮政编码 XXXXXX 单位性质 企业 主管机关 上海XX有限公司 联系人 李XX 联系电话 021-XXXXXXXX 取用水量 （万吨/年） 无 服务面积（km2） XX平方公里 服务人口 XX万人 排水（污）口设置类型 新建 √ 排水（污）口 性 质 企业 √ 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（√）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 √ 排水（污）口位置 所在行政区：嘉定区 排入水体名称：蕴藻浜 排入的水功能区名称：蕴南片 经度（准确到″）：120o28′XX″ 纬度（准确到″）： 设计排污能力（吨/日） X吨/日 排水（污）口大小 2米*4米 工业废水排放量（吨/日） X吨/日 年排放污水总量（万吨） X万吨/年 生活污水排放量（吨/日） X吨/日 其它污水排放量（吨/日） X吨/日 申请日期:XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期) 污水是否经过处理 是 处理方式 生化 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （mg/l） 总 量（吨） 日排放总量 年排放总量 COD Xmg/l X吨/日 XX吨/年 NH3-N Xmg/l X吨/日 XX吨/年 总磷 Xmg/l X吨/日 XX吨/年 排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意图： 详见附图。 申请理由： 根据实际工程情况填写。  预审意见： （本格内容由预审部门填写） 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： （本格内容由审查部门填写） 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： （本格内容由审批部门填写） 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 上海市水务局 行政许可变更申请表（单位） 行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核　　受理号：由受理部门填写 单 位 申 请 名 称 上海XX有限公司 地 址 XX区XX路XX号 法定代表人（负责人） 王XX 职务 经理 联系人 李XX 手机 XXXXXXXXXXX 电话 021-XXXXXXXX 电子信箱 传真 021-XXXXXXXX 文书送达地址 江苏路389号 邮编 200050 原准予许可决定/许可