早发型重度子痫前期诊治进展.docVIP

早发型重度子痫前期的诊治进展 定义 目前国内外仍无早发型重度子痫前期统一标准。由于早产儿的存活率在孕龄达34周才得到明显改善，多数认为指孕周小于34周的重度子痫前期为早发型重度子痫前期。发病时孕周不足28周者占70%。早发型子痫前期，有较严重的母婴并发症，是孕产妇、围产儿死亡原因之一。 二、重度子痫前期的临床症状和体征 妊娠期高血压疾病，伴随以下至少一条者，为重度子痫前期： 1、收缩压≥160~180mmHg或舒张压≥110mmHg 2、24h尿蛋白＞2.0g或随机尿蛋白定性检查＞+ + 3、少尿，24h尿量＜500ml 4、肝酶升高，ALT或AST升高≥正常值1倍、黄疸 5、血清肌酐增高＞1.2mg/dl（106mol/L） 6、血小板减少＜100×109/L 7、微血管溶血（LDH＞600U/L） 8、视网膜出血、视乳头水肿、视力障碍 9、肺水肿、心力衰竭 10、腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液） 11、上腹部疼痛 12、抽搐、昏迷 三、早发型重度子痫前期的临床特点 1、发病孕周早，病情发展迅速，血压升高多达180/120mmHg。 2、各器官损害的不平衡性： 各器官功能均可能受损，大部分表现为单器官功能损害，有的并发多器官损害（MODS）。 3、肾功能损害 全身小血管痉挛，多器官血流灌注不足，常出现多器官功能损害，其中以肾功能及胎盘功能损害最常见。 4、胎盘早剥 是孕妇最常见的并发症。 5、低蛋白血症 肾功能受损大量蛋白滤出致严重蛋白尿，蛋白丢失；肝细胞缺血缺氧，蛋白合成减少；妊娠期血容量增加，相对营养缺乏呈稀释性低蛋白血症。间质水肿、并发腹水，孕妇处于低血容量状态，血流动力学变化多为低排高阻。 6、无明显出血倾向 血液粘滞度增高，继发血小板减少，但临床上并无明显出血倾向。 7、肺水肿及心衰 妊娠32~34周孕妇血容量增加达高峰，心脏负担最重的时期。 8、围产儿预后差：由于胎盘功能受损害，羊水量减少，FGR，胎儿慢性缺氧，严重者出现胎死宫内。 9、易栓症及代谢综合症：血液高凝，慢性DIC、血管内皮损伤，易形成血栓前状态。ACA（抗心磷脂抗体）阳性。高血脂、血糖升高、高血压，同时合并胰岛素抵抗，即代谢综合症。 四、早发型重度子痫前期的期待治疗 及早终止妊娠是预防早发型子痫前期发生严重并发症的有效手段，但孕周过小，增加了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率，提出了延长孕龄的期待治疗。但为了延长孕周而不及时终止妊娠，孕妇可能发生严重并发症。要掌握终止妊娠的时机和指征，找到母胎平衡点。 1、治疗原则：针对早发型重度子痫前期的个体化原则。 （1）控制血压； （2）预防子痫； （3）严密监测母儿病情变化； （4）适时终止妊娠。 2、保守治疗 选择合适的病例： （1）血压控制稳定者 （2）出现蛋白尿，但病情比较稳定 （3）发生过子痫，但病情控制良好 （4）伴有HELLP综合征，但病情稳定，不伴有消化道状态和右上腹部疼痛者 （5）超声监测胎儿宫内继续生长 （6）羊水指数≥5cm （7）胎儿监护正常，脐动脐血流舒张末期正相波形 （8）生物物理评分≥6分 3、孕34周前终止妊娠指征 （1）血压难以控制者 （2）子痫发作，病情控制不好 （3）血小板进行性下降 （4）肝酶升高，ALT、AST超出正常值上限2倍 （5）持续性头痛、视力模糊、右上腹部疼痛 （6）少尿、血肌酐升高 （7）出现肺水肿、心衰 （8）B超监测胎儿停止生长或脐动脉舒张末期血流缺失 （9）胎儿监护异常，胎动减少、胎儿窘迫、羊水少 （10）NICU的条件良好，如不好，可行宫内转运 4、病情监测： （1）临床症状的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹部痛和体重增加过快 （2）称体重，入院后每天一次 （3）测定尿蛋白，每周2次 （4）用合适的袖带测坐位血压，每4小时一次，除了午夜到清晨 （5）测定血肌酐、红细胞压积、血小板、凝血功能和肝酶，测定的间隔根据高血压严重程度决定。 （6）眼底检查，每周一次 （7）B超、脐血流S/D比值、NST检查 5、治疗方案 （1）硫酸镁解痉：现主张中小剂量。每日15~20克，用法：静脉给药，首次负荷剂量，25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉点滴，1h滴完，接着25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液1000ml，静脉点滴，滴速1~2g/h。 （2）避免镁离子中毒： ①确保尿量足够 ②膝反射存在 ③没有呼吸抑制 （3）硫酸镁对孕妇及新生儿的影响： ①发热、头痛、烦躁、无力、呼吸抑制、肌张力下降 ②低血钙 ③子宫张力下降、产程延长、产后出血 ④肠蠕动减少 ⑤NST无反应胎心变异减少胎心音基线下降低Apgar评分 （2）降压治疗 当血压≥160~170/110mmHg，或舒张压≥110mmHg，须用降压药。 强调稳步有效控制血压，不致