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附件1 问卷编号： 空巢类空巢老年人生活状况调查问卷 调查地点： 　　受访者姓名： 1、您的性别： ①男 ②女 2、您的年龄： ①60-69岁 ②70-79岁 ③80-89岁 ④90岁以上 3、您的受教育程度是： ①不识字 　 ②小学 　③初中 ④高中以上 4、您目前有几个子女（包括领养的子女）： 儿子 个 女儿 个 5、住房类型： ① 自有产权 ②子女房产 ③租房 ④其他 6、居住状况： ①与配偶同住 ②一个人独居 ③与父母（两代人同住）④与孙子/孙女同住 ⑤与其他亲戚同住 7、婚姻状况： ① 有偶分居 ②丧偶 ③离婚 ④未婚 8、您目前主要的经济收入来源是： ①退休金、抚恤金 ②本人/配偶的劳动收入 ③子女支助 ④最低生活保障 　⑤储蓄利息/房租等 ⑥其他亲友资助 9、包括各种收入在内，您及老伴年收入大约有多少钱？ 元 10、目前，您的钱主要花在哪些方面？ ①吃穿用 ②医疗费用 ③生产或经营　 ④代养孙子/孙女 11、在日常生活方面，您觉得自己的钱够用吗？ ①宽裕 ②较宽裕 ③够用 ④较困难 ⑤很困难 12、您参加了哪种养老保险？ ①企业职工养老保险 ②城镇居民养老保险 ③农村社会养老保险 ⑤商业保险公司的养老保险 ⑥ 其他 （注明） 13、债务情况： ①欠银行贷款 （注明） ②欠私人借款 （注明） 14、您认为目前自己的健康状况怎么样？ ①非常好 ②较好 ③一般 ④较差　 ⑤非常差 15、生活自理情况： ①生活能自理 ②生活部分能自理 ③生活完全不能自理 16、是否参加医疗保险？ ①企业职工医疗保险 ②城镇居民医疗保险 ③农村合作医疗保险 17、参加医疗保险能解决您的看病问题吗？ ①完全能 ②大部分能 ③少部分能 ④不能 ⑤说不清 18、当您有了大病，需要治疗时，您怎么办？ ①不去医院 ②如果需住院，就不治疗了 ③到医院看看，听从医生的安排 ④看外出子女的态度 19、目前，您看病的钱主要来自哪里？ ①自己/老伴出钱 ②外出子女 ③孙辈 　 ④亲戚朋友 ⑤政府（医疗保险、医疗救助等） 20、在您看病过程中，遇到的最大困难是什么？ ①经济困难 ②行动不便 ③无人陪同 ④交通不便 21、离退休后，是否从事有收入的工作： ①有 ②没有 22、您现在是否从事生产劳动和家务劳动？ ①是 ②否 23、子女外出后，您是否帮他们做事或耕种承包地？ ①是 ②否 24、子女外出后，您感到自己的劳动负担增加了吗？ ①增加了很多 ②没有增加 　 ③增加了一点 25、您目前照顾外出子女的孩子有 个。 26、您现在感到照顾孙辈的负担： ①很重 　 ②比较重 　 ③一般 　 ④比较轻 27、总的来说，外出子女给您照顾孙辈的教育、生活费用够不够？ ①足够 ②基本够 ③差一点 　④差很多 ⑤不给 28、子女外出后，您常常感到孤单吗？ ①经常 　 ②偶尔 　 ③没有 29、外出子女与您电话联系情况： ①1—2月一次 ②半年一次 ③一年一次 ④长期未联系 30、您子女是不是在轮流赡养/照料您？ ①是 ②否 31、当您身体不好时，主要由谁来照料您？ ①老伴 　 ②外出的子女 　 ③孙子/孙女　　 ④亲属/朋友 　 ⑤无人照顾 32、除了生产劳动和照料孙辈，您平时有空闲时间吗？ ①有 　 ②很少 　 ③没有 33、平常您有不顺心事的时候，您都找哪些人聊呢? ①配偶 ②外出的子女及配偶 ③邻居 ④亲戚朋友 ⑤没人可聊 34、您觉得养老主要靠： ①儿子 ②女儿 ③自己/配偶 ④政府/集体　　⑤说不