保险实务 教学配套课件 李杰 9 保险实务 教学配套课件 李杰 9 9.2.pdfVIP

任务二 健康保险经营实务 [教学目标] 理解健康保险基本条款，掌握健康保险的承 保程序及理赔。 具体目标: 熟悉个人健康保险的特殊条款，熟 练为其承保。 [工作任务] 制作合适的健康险计划书 业务操作一 掌握健康保险的条款  步骤1：掌握健康保险的基本条款  1.免赔额条款  2. 比例给付条款  3.给付限额条款  4.观察期条款  5.等待期条款 案例9-1 明明上了医疗保险为什么不能全赔 王先生除了社会医保以外，还拥有2份商业医 疗保险，一份是单位投保的团体保险，另一份是 自己购买的医疗保险。2008年3月份，王先生患病 住院，花去医疗费l万元，其中医保统筹支付6 000 元，自付费用4 000元。 出院后，王先生拿着相关材料分别向两家保险 公司申请理赔。结果是，团体保险支付赔款3 000 元，但王先生购买的个人医疗保险却没有给予赔 款。王先生疑惑的是，本次治疗剩余的1 000元， 为何不能得到保险理赔。 问题：本次治疗剩余的1000元为何不能得到保险 理赔? 分析提示：医疗保险可分为费用型和津贴型两 类，费用型主要对被保险人发生的医疗费用进行 给付，而津贴型是根据住院天数进行给付。前者 保障范围包括检查费、治疗费、手术费等，赔偿 上限不会超过被保险人实际支付的医疗费用；后 者按照住院天数进行定额的补贴，按照“多买多 赔”的原则，有一份赔一份。 第二家保险公司的理算方式，决定了医疗费用余款的 赔付情况。王先生1000元余款没能得到理赔，问题很可 能是在产品免赔额和赔偿范围上。若赔偿范围不包括社会 医保范围以外的医疗费用，且这部分费用与免赔额之和大 于1 000元，那么第二家保险公司就可能不予理赔。 保险公司绝大多数费用型医疗保险，其保险责任都与社会 基本医疗保险的目录规定相同，对超过医保范围的用药或 治疗费用不予理赔。同时，医疗保险中免赔额的运用也越 来越多，如一些社保补充住院医疗保险设定不超过500元 的免赔额，而住院津贴保险也会有3天左右起付线。 据沪上某保险公司的核赔主任表示，被保险人同时拥 有团体和个人医疗保险时，应该选择赔付比例高的进行第 一次索赔。通常情况下，团体医疗保险的赔付比例和保障 范围会高于个人医疗保险，且不会对下一年度的续保产生 影响。 然而，只要是住院费用保险就很难做到医疗费用的全 支付，一方面赔偿比例通常在80 ％、95 ％的范围内，另 一方面床位费的赔偿比例有限。据悉，越来越多的人在购 买费用型医疗保险时，选择附加多份津贴型产品，将其作 为弥补赔偿不足和收入损失的有效方式。 步骤2：了解个人健康保险的特殊条款 (1)定期条款 (2)可取消条款 1.可续保条款 (3)续保条款 (4)不可取消条款 2.既存状况条款 案例9-2 小张在购买医疗保险1年之前曾接受关节痛治疗半年；在填写投保 单前3个月，曾因血脂高看过医生。在投保单上，小张如实填写了 因高血脂接受过治疗，但却忽略了曾经接受过腿部受伤和关节痛治 疗的事实。保险人签发了保险单，没有将血脂高排除在保险责任之 外。由于填写投保单时没有因关节痛而接受治疗的事实，所以关节 痛可视为既往状况。在保单生效2年内，小张因关节痛等腿部治疗 而支付的医疗费用，保险公司可以根据既存状况条款不予给付。对 于小张血脂高的事实，由于在投保单中已经说明，就不属于既存状 况，又由于保险公司没将此症作为除外责任对待，因此，小张在保 险期内因血脂高进行治疗所发生的医疗 费用，保险公司将给予补偿。 注意：在健康保险合同中，虽然既存状况条款和 不可抗辩条款都与投保人对被保险人的健康状况不实 告知有关，但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告 知的病症，它保证保险人在保单生效未满2年期间可以 以此终止合同；而既存状况条款针对的不实告知的事 实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。 3.职业变更条款 在健康保险中，被保险 人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭 受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条 款中规定，如果被保险人的职业危险性提 高，保险人可以在不改变保险费率的前提下 降低保险金额