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论健康保险的医疗费用控制 关键词：健康保险，医疗费用，道德风险，医保一体化 摘要：日益高涨的医疗费用使健康保险的赔付率高居不下，严重阻碍了健康保险的发展，因此，有效控制医疗费用成为健康保险发展的核心内容。而高昂医疗费用产生的主要原因在于第三方付费制度中的道德风险，降低道德风险是有效控制医疗费用的关键。当前，可以通过扣除保险、共付保险等形式来降低被保险方的道德风险，通过建立完善市场监督机制、医生信誉评估机制、改革费用支付方式来降低医疗服务提供方的道德风险。从长远来看，医保一体化是医疗费用控制的发展方向。 随着医改的不断推进，商业健康保险逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点，具有巨大的市场发展潜力，但在当前，健康保险发展举步维艰，究其原因，主要是医疗费用控制困难，赔付率高居不下，成为健康保险发展的“瓶颈”。本文就健康保险发展中的医疗费用控制问题进行初步探讨。 一、医疗费用控制是健康保险发展的核心 当前，在世界范围内健康保险正经历着一场剧烈的变革。在西方，无论是以美国为代表的市场主导型健康保险制度，或者是西欧、北欧国家的政府主导型健康保险制度都面临着同样的难题：医疗费用攀升，财政压力沉重。表1和表2中列出了一些主要发达国家医疗费用的相关数据，从中可以看出，医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度。 表1：主要发达国家医疗费用的增长率 项目 国家 人均医疗费用增长 人均GDP增长 医疗费用在GDP中 占比 1980-1992 1990-2000 1980-1992 1990-2000 1980 1990 2000 美国 5.3% 3.2% 1.9% 2.3% 8.7% 11.9% 13.0% 英国 3.6% 3.8% 1.9% 1.9% 5.6% 6.0% 7.3% 日本 3.0% 3.9% 3.2% 1.1% 6.5% 5.9% 7.8% 加拿大 4.0% 1.8% 1.0% 1.7% 7.1% 9.0% 9.1% 澳大利亚 2.7% 3.1% 1.4% 2.4% 7.0% 7.8% 8.3% 资料来源：OECD健康数据（2001，2002年）。 表2：主要发达国家年人均医疗费用开支 （单位：美元） 年份 国家 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 美国 144 349 1058 1759 2739 3703 4631 英国 74 144 444 669 972 1315 1763 日本 26 130 522 820 1083 1631 2012 加拿大 109 260 710 1193 1676 2114 2535 澳大利亚 87 — 658 985 1300 1765 2211 资料来源：OECD健康数据（2002年）。 在我国，医疗费用也呈上涨趋势。从增长速度来看，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均增长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP年均增长率。从总量来看，2002年我国的卫生总费用达到5320亿元，其中居民个人支出3245亿元，占总费用支出的61%。 表3：我国医疗费用情况 项目 年份 医疗总费用（亿元） 医疗总费用构成 医疗总费用在GDP占比 人均医疗总费用（元） 政府支出 社会 支出 个人 支出 1995 2257.8 17.0% 32.7% 50.3% 3.86 186.4 1996 2857.2 16.1% 29.6% 54.3% 4.21 233.5 1997 3384.9 16.4% 27.7% 56.9% 4.55 273.8 1998 3776.5 15.6% 26.6% 57.8% 4.82 302.6 1999 4178.6 15.3% 25.5% 59.2% 5.10 331.9 2000 4764.0 14.9% 24.5% 60.6% 5.33 376.4 2001 5150.3 15.5% 24.0% 60.5% 5.37 403.6 2002 5320.4 15.8% 23.2% 61.0% 6% 409.5 资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。 医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用，是导致商业健康保险赔付率居高不下的主要原因，也严重制约了健康保险的发展。据有关资料显示，目前部分保险公司健康保险赔付率达到85%以上，少数险种达到200%甚至300%。面对健康险的高赔付率，保险公司难以为继，要么缩减业务规模，要么干脆停办健康险业务。由此可见，有效控制医疗费用，既是社会医疗保险改革所必须解决的一个问题，也是商业健康保险发展的核心内容。 二、医疗费用控制的关键是降低道德风险 （一）道德风险产生的原因